奉賢區肺結核定點醫院門診診治狀況分析

金紅弟 胡燭燃 鄭蘭 沈桂華 張靜

（1.上海市奉賢區古華醫院 上海 201400；2.奉賢區疾病預防控制中心 上海 201400）

結核病是當今全球范圍內對人類最具有威脅性的感染性疾病之一，為了進一步提高肺結核診治水平，加強肺結核病的管理，自2005年1月開始，我區改變傳統模式，取消原在疾病預防控制中心的結核門診，統一至區古華醫院，實行門診病房一體化診治管理，醫院建立專科病歷，負責全區結核病的診治，同時配合區疾控中心，及時反饋轉診到位情況，確診及排除情況，隨診情況，以便疾控中心督促病人就診，按時完成治療。現將有關臨床資料分析報告如下。

1 資料和方法

1.1 資料來源 為2008年1月—2008年12月，奉賢區古華醫院結核門診病人登記資料。

1.2 方法

1.2.1 病人發現 全區各級醫院（包括門診及住院）各科對疑似肺結核病人填寫全市統一的三聯轉診單，其中一聯留底待查，一聯由醫院結防醫生交區CDC，一聯交病人去肺結核定點醫院門診就診，定點醫院門診醫生接診后，在初診病人登記簿上登記，接受轉診單，再交區CDC，以便確定轉診到位情況。如病人直接來院就診，只須在初診病人登記薄上登記，及時將信息反饋至區CDC。

1.2.2 健康宣教 門診醫生對每位確診病人進行結核病防治知識宣教，發放《奉賢區結核病人減免診治告知書》《奉賢區結核病治療知情書》和《結核病防治手冊》，具體告知減免項目、服藥注意事項、可能出現的不良反應和痰液處理，使病人及家屬了解結核病的相關知識，增加病人治療的依從性。

1.2.3 門診診治 結核病的診斷和分類參照2001年中華醫學會結核病分會制定的《肺結核診斷和治療指南》中的診治標準［1]。初治菌陽病人，方案為2HREZ／4HR，復治菌陽病人，方案為 2SHREZ／1HREE／5HRE；菌陰病人2HREZ／3HR；如遇肝功能異常或其他嚴重不良反應者，適當調整方案，耐藥者調整藥物；對合并肺外結核者，酌情延長至1～1.5年。

1.2.4 督導管理 區CDC結防科收到報卡后，對病人進行隨訪，實行屬地化管理，指定所屬鄉鎮結防醫生對病人進行督導治療，健康宣教，嚴格催配藥制度。實施奉賢區結核病控制項目，對完成治療的菌陽病人和重癥菌陰病人減免相關費用，包括抗結核藥物、痰檢、X線胸片、肝功能等。定期對肺結核定點醫院門診檢查督導。

1.3 定點醫院結核門診要求 定點醫院結核門診配有藥房、痰檢室，由1名檢驗醫師專門負責痰檢，1名護師專門負責登記讀片，1名電腦文員負責網絡直報，5名專科醫師固定門診，負責接診全區疑似或確診肺結核病人，對所有門診病人登記檢查，每周三與區CDC結防醫師開展讀片討論會，確診病人建立專科病歷，由專人進行網絡直報，納入奉賢區項目管理。門診醫師對每位病人及家屬進行結核病防治宣教，認真記錄門診病史，予規則抗結核治療，由藥房發放免費藥物，對不按時復診者及時催診，工作上接受區CDC督導。

2 結果

2.1 一般情況 2008年全區共轉診可疑病例159例，到位151例，到位率（95%），確診70例，確診率（46.4%）；直接就診388例，確診176例，確診率（45.4%）；246例確診患者均經X線胸片或／和CT、痰涂片檢查，結合癥狀、體征，診斷為肺結核，其中，男171例，女75例，年齡9～80歲，平均（55.1±4.5）歲。

246例確診患者中，初治涂陽115例，初治涂陰103例，復治涂陽25例，復治涂陰3例。本市人口151例，流動人口95例。因癥直接就診者176例，占71.5%；轉診者70例，占28.5%。癥狀分布情況，咳嗽咳痰大于3周128例（52.0%），咳嗽咳痰小于3周101例（41.1%），發熱53例（21.5%），乏力47例（19.1%），咯血或痰血49例（19.9%），盜汗31例 （12.6%），胸 痛 25 例 （10.2%），消 瘦 38 例（15.4%），無癥狀體檢發現13例（5.3%）。其中合并肺外結核5例（2.0%），結核性胸膜炎20例（8.1%）伴 隨 糖 尿.28 例 （11.4%），肺 癌 4 例（1.6%）。

2.2 實驗室檢查 痰集菌檢查情況：初治病人218例，其中痰涂片陽性115例，陽性率52.8%；復治病人28例，其中痰涂片陽性25例，陽性率89.3%。有首次痰培養陽性95例，藥敏結果示耐藥5例，其中初治耐藥2例，復治耐藥3例，分別為耐SM2例，H2例，SHR1例。

2.3 輔助檢查 所有確診病例均行胸部X線檢查，無異常5例，病灶范圍小于等于1個肺野者101例，2個肺野者83例，大于等于3個肺野者57例。有空洞者37例。

2.4 治療轉歸 見表1。

表1 門診涂陽病人治療轉歸情況（例）

3 討論

結核病是長期嚴重危害人類健康的慢性傳染病，引發嚴重的社會和經濟問題，是我國重點防治的疾病之一。流行病學調查表明，我國約有一半痰菌陽性病人未被發現和登記，70%～90%以上肺結核首診醫院為綜合性醫療機構［2]，由此可認為，綜合性醫療機構是發現病人的重要場所。國內外報告顯示，目前結核病因癥狀不典型、病人受經濟和文化等因素影響，普遍存在著首診時間延長和醫生確診時間延長，導致病人疾病加重和社區傳播［3－4]。從本組情況分析，肺結核早期癥狀較其他肺部疾病輕，故早期容易導致醫患雙方的忽視，咳嗽多為偶爾干咳或少量咳嗽，相當部分僅因乏力或消瘦就診，有盜汗、發熱癥狀者僅占少數，首診為咯血者回顧以前僅偶爾干咳，個別患者雖兩肺彌漫性病變或一側毀損肺，仍未有明顯癥狀，造成醫患雙方對疾病診治的延誤。

通過4年來定點醫院門診診治狀況的分析，加強了肺結核的歸口管理，實行專病專人專治，收到了良好的效果。首先，歸口管理使定點醫院在結核病的診斷治療具備較大的優勢，對病人及有關人群的宣教更為詳細周全，從而發現隱性感染人群，提高確診率，為實施早期規則治療創造條件。其次，由于綜合性醫療機構參與肺結核病人的發現工作，實行轉診制度，使定點醫院的就診人數增加明顯，全區的傳染源發現率、DOTS覆蓋率均有明顯提高，在一定程度上促進了定點醫院的鞏固和發展。再次，對重癥病人、藥物不良反應較重者能及時收入隔離病房觀察治療，有利于患者的進一步康復。最后，設立定點醫院專科門診，使區CDC能有更多的精力來管理和督導肺結核病人。

肺結核定點醫院門診存在的問題：（1）近年來我區流動人口的不斷增加，由于膳食營養、居住條件等各種原因，在此群體中發病率不斷攀升，他們往往居無定所，無法取得聯系，治療依從性較差，造成不規則治療、終斷治療亦不在少數；（2）以上數據顯示，肺結核病人直接來定點醫院門診就診者較以往增加，但據調查，大多數病人在外院已進行初步診療而未填寫三聯轉診單，今后應引起足夠重視，并須進一步加強定點門診的宣傳力度；（3）由于目前醫院抗結核藥物規格單一，二線藥物品種少，對初治病人治療依從性、耐藥患者合理治療均是嚴峻挑戰。

筆者認為，目前肺結核的控制是全社會共同參與的重大工程，故提高全民的防范意識及醫療機構對疾病的重視程度顯得刻不容緩，有以下幾點建議，僅供參考：首先，強化宣傳工作，營造社會氛圍，與新聞宣傳、廣電部門和教育部門進行合作，開展結核病防治知識的公益性宣傳和健康教育工作，不斷提高市民對肺結核的認識和自我保健意識，定期組織進行健康篩查，一旦發現可疑癥狀及時就診；其次，爭取政府大力支持，提供結防專項經費，保障各類結核病人良好、合理的治療和管理，消滅社會傳染源，保護和促進人群健康；再次，對綜合性醫院相關科室的醫生進行結核病知識的更新，進一步提高綜合性醫院結核病診斷水平，對X線胸片疑似肺結核病人，重視早期痰檢，及時轉、會診，及時檢查確認，盡量減少醫源性延誤。最后，建立衛生行政主管部門、各級醫療機構、定點醫院和基層結核防治網絡的工作例會制度，加強溝通，做好信息反饋，共同提高診治水平。

［1] 中華醫學會結核病分會.肺結核診斷和治療指南［J] .中華結核和呼吸雜志，2001，24：70－74.

［2] 王隴德.肺結核病人的歸口管理［J] .結核病防治.2004，327.

［3] 白麗瓊，肖水源.湖南省農村傳染性肺結核患者發現延誤的影響因素研究［J] .中華結核和呼吸雜志，2004，27（9）：617－620.

［4] Portero NJ，Rubio YM，Pasicatan MA.Socio－economic determinants of knowledge and attitudes about tuberculosis among the general population of Metro Manila，Philippines［J] .Int J tubere Lung Dis，2002，6（4）：301－306.