血管內介入栓塞治療顱內動脈瘤

李安民， 關文標， 高 華， 劉 剛， 郭穎瑩， 李江嬌

顱內動脈瘤是蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的主要病因，一旦發生破裂，可造成患者死亡或致殘，具有較大的潛在危險性，因此，及時明確的診斷和治療具有重要意義。血管內介入栓塞治療是開顱直接夾閉手術之外的治療顱內動脈瘤的有效手段［1］。本文對27例顱內動脈瘤經血管內介入栓塞+康復治療的臨床資料總結分析如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年8月至2010年11月我科共采用血管內介入栓塞治療27例顱內動脈瘤患者，其中男16例，女11例;年齡21～72歲，平均42歲。所有患者均經頭顱CT掃描診斷為蛛網膜下腔出血，其中3例合并腦內血腫，1例合并腦室出血，7例合并高血壓，3例合并糖尿病。臨床表現為突發劇烈頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征及意識障礙。手術前按 Hunt-Hess分級，Ⅱ級18例，Ⅲ級7例，Ⅳ級2例。27例共29個顱內動脈瘤，動脈瘤直徑3～12 mm，平均(6.33±2.22)mm。25例為單發動脈瘤，2例為多發動脈瘤;其中10個后交通動脈瘤，9個前交通動脈瘤，1個眼動脈分叉處動脈瘤，3個大腦中動脈動脈瘤，4個基底動脈頂端動脈瘤和2個大腦前動脈動脈瘤。

1.2 治療方法 27例均在全麻氣管插管下采用電解可脫卸彈簧圈栓塞治療，術中全身肝素化，股動脈Seldinger法穿刺，置6F造影導管，造影明確動脈瘤大小、形態及瘤頸寬度/瘤體比，以動脈瘤直徑選擇合適的電解可脫卸彈簧圈栓塞治療。每填入1個彈簧圈后均造影檢查載瘤動脈通暢情況及動脈瘤填塞情況，并爭取獲得最大程度填塞。術后所有患者腰穿放腦脊液以防止腦積水，且常規口服腸溶阿司匹林3個月。腦血管痙攣者用尼莫地平治療。待病情相對穩定后開始康復治療:(1)將患者肢體維持于功能位，定時翻身及改變體位;(2)輕按摩和被動運動;(3)患肢主動運動及功能鍛煉。

2 結果

27例共29個顱內動脈瘤獲血管內介入栓塞治療。栓塞治療時間為出血后2～5 d，平均(2.67±1.57)d，栓塞治療前未發生顱內動脈瘤破裂再出血者。致密栓塞治療后動脈瘤完全閉塞25個，疏松栓塞4個，手術成功率100%。治愈患者26例，1例大腦中動脈M1分叉動脈瘤患者于術后第5天發生再出血，經對癥治療無效死亡。26例治愈患者中有24例無明顯術后并發癥，另2例有輕微神經系統后遺癥，表現為輕偏癱，肌力5－。26例治愈患者中20例獲隨訪，隨訪時間10～35個月，平均(15±4)個月，均無再出血表現。

3 討論

血管內介入治療以創傷小、并發癥少、安全性高、患者痛苦小等優點已被廣泛應用。電解可脫卸彈簧圈(guglielmi detachable coil，GDC)系統的發明進一步擴大了血管內栓塞治療顱內動脈瘤的范圍，目前已成為開顱直接夾閉手術之外的治療顱內動脈瘤的最有效手段［2］。本組27例29個動脈瘤，治療后完全閉塞25個，疏松栓塞4個，手術成功率100%，僅2例遺有輕微神經系統后遺癥，說明此療法的安全及可靠性。

3.1 栓塞治療時機的選擇 顱內動脈瘤破裂后的幸存者面臨再出血、腦血管痙攣和各種并發癥的威脅，而且再出血的病死率更高。Kassell和Torner在一項關于顱內動脈瘤再出血的協作研究報告中指出，動脈瘤再出血的高峰是在初次出血后的1周末至2周初，24 h內再出血發生率為41%，以后每天下降1.5%，至第14天降低為19%。動脈瘤患者在出血后等待手術期間將有部分患者死于再出血，等待時間愈長，再出血概率愈高［3］。因此，栓塞治療應盡早進行，如患者一般狀況允許，在出血后1～3 d內對動脈瘤進行干預治療較為理想［4］。本組病例栓塞治療于出血后2～5 d，平均(2.67±1.57)d。栓塞治療前無再出血發生。

3.2 預防栓塞后腦梗塞 栓塞后腦梗塞的主要原因為載瘤動脈被GDC部分填塞;載瘤動脈血流減少或形成血栓。治療時應注意:(1)寬頸動脈瘤填塞時不要過度，另可采用支架后栓塞，可防類似并發癥，確保術中、術后安全。(2)對有載瘤動脈痙攣者，早期應用鈣離子拮抗劑，栓塞后進行抗凝、擴容、升壓、血液稀釋療法，腰穿放腦脊液或放置腰椎蛛網膜下腔持續引流，可降低腦血管痙攣發生率。(3)防止彈簧圈尾部留置載瘤動脈，應選擇直徑和長度短小且柔軟的GDC行最后栓塞。(4)防止動脈瘤內的彈簧圈和后送入的彈簧圈纏繞。第1枚彈簧圈我們選擇和瘤體直徑相符合的，隨后依次選擇直徑和長度較小的彈簧圈，使瘤體得以致密填塞。(5)術中保證肝素的用量，以防止腦動脈及分支自發形成血栓。本組病例按上述要求嚴格操作，未發生栓塞后腦梗塞。

3.3 康復治療利于減少并發癥和后遺癥 康復治療可促進腦組織血液循環和腦水腫的消退及蛛網膜下腔血液的吸收。進行康復治療，可預防長期臥床引起的肺炎、褥瘡、靜脈血栓等全身合并癥;且在促進肢體運動功能的恢復及功能代償，逐漸恢復生活自理及工作能力等諸多方面也發揮了重要作用。本組患者經康復治療后，僅2例出院時有輕微神經系統后遺癥(輕偏癱，肌力5－)，其他患者均未出現嚴重并發癥。

3.4 防治動脈瘤再破裂出血 GDC栓塞治療過程中微導絲、微導管和彈簧圈均可破壞瘤壁而致出血，另外與手術操作無關的如動脈瘤形態，術中血壓的波動，血管造影等因素也會導致動脈瘤破裂出血［5］。術中再出血時，迅速地填塞動脈是最有效的措施，填塞動脈時不可回抽彈簧圈，應繼續致密填塞，同時應立刻中和肝素，并降低血壓。術畢應立即CT掃描，了解出血程度，以決定是否行外科手術。術中應注意微導管頭端的塑形要依據動脈瘤與載瘤動脈的角度，由微導絲導引進入瘤腔，微導絲頭端宜塑形成螺圈狀，避免微導管和微導絲觸及瘤壁。本組病例栓塞術中未發生動脈瘤破裂出血情況。有1例大腦中動脈M1分叉動脈瘤患者于術后第5天發生再出血，筆者分析可能與術中為防止栓塞后腦梗塞而對動脈瘤填塞不夠致密有關。

顱內動脈瘤的血管內介入治療，應在縝密計劃后進行，認真對待每一步操作，有助于減少術中意外的發生，術后的康復治療對并發癥的預防也很有意義。

［1］任冬青.顱內動脈瘤血管內介入栓塞19例療效分析［J］.中國誤診學雜志，2010，10(30):7516-7517.

［2］吳中學.顱內動脈瘤介入治療進展［J］.中國實用內科雜志，2006，26(11):806-807.

［3］傅傳經，高覺民，李善泉.前循環破裂動脈瘤的急診手術處理［J］.中國腦血管病雜志，2006，3(10):437-439.

［4］李國均，祖茂衡，徐浩，等.顱內動脈瘤血管內介入治療術中破裂的原因分析［J］.醫學影像學雜志，2003，13(3):183-185.

［5］楊綺帆，錢鎖開，涂杳然.電解可脫性彈簧圈治療顱內動脈瘤［J］.中國臨床神經外科雜志，2009，14(3):177