可吸收肋骨釘在食管賁門腫瘤手術中的應用

食管賁門腫瘤的手術徑路常為左胸后外側切口進胸，此切口創傷大，易致單根或多根肋骨骨折，若不及時處理，將加重傷口疼痛，不利于患者的術后恢復。我科2007年1月至2010年5月手術治療食管賁門腫瘤42例，采取開胸時預先選擇性剪斷肋骨，關胸時采用可吸收肋骨釘骨髓腔內重新內固定肋骨的方法，取得滿意效果，現報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組共42例，其中男39例，女3例。年齡52～75歲，平均60.5歲。胸中下段食管癌28例，賁門癌12例，賁門間質瘤2例。食管胃主動脈弓上吻合23例，主動脈弓下吻合19例。術前合并高血壓病14例，糖尿病11例，慢性支氣管炎9例，胸膜腔廣泛粘連6例，陳舊性腦梗死2例。內固定材料選用RA-3833和RA-3843兩種型號的

GRAND FIX剛子(聚左旋乳酸，PLLA)可吸收肋骨釘。

1.2　方法

手術在雙腔氣管插管全麻下進行，患者右側臥位。食管腫瘤取左后外側第6肋間切口，賁門腫瘤取左后外側第7肋間切口進胸。不損傷切口后方豎脊肌，選取豎脊肌前方2～3 cm處第6或第8后肋(食管腫瘤一般選擇切口上方第6后肋、賁門腫瘤一般選擇切口下方第8后肋)，局部剝離肋骨，用肋骨剪橫向1次剪斷肋骨，盡量避免損傷肋間血管、神經。其中4例食管腫瘤由于胸腔或腹腔粘連嚴重，膈肌位置低等原因剪斷切口下方第7后肋。紗布妥善保護肋骨斷端，開胸器間斷緩慢撐開肋間。在完成胸腔操作關胸前，用骨孔尺在肋骨兩斷端骨髓腔內截孔擴髓，將合適型號可吸收肋骨釘植入兩端骨髓腔，鉗夾對合肋骨兩斷端，解剖復位，并用可吸收縫線捆扎加固。固定滿意后逐層縫合切口。

2　結果

本組共用可吸收肋骨釘46枚，均一次固定成功。術后第1天、第7天、第14天拍胸片檢查，骨折斷端輕度移位(<3 mm)6例；對合欠佳、骨折端有輕度分離(<3 mm)2例；其余病例均對合滿意。42例患者術后傷口疼痛按WHO分級均在I～Ⅱ級之間(即輕中度)。除7例患者需肌注度冷丁等強效鎮痛藥外，其余都能通過使用一般止痛藥物而耐受主動咳嗽或拍背協助排痰。術后并發肺不張3例，均發生于手術后24 h內ICU拔除氣管插管之前；肺部感染19例，經胸片及痰培養確診，其中發生呼吸功能不全2例；并發房性早搏2例，房顫3例；傷口后段皮膚裂開、脂肪液化4例。全組無手術死亡。術后3個月門診復查，胸片提示42例患者骨折均愈合良好。

3　討論

胸外科手術所產生的術后疼痛到目前為止仍為所有外科手術之首，其與手術種類及手術創傷程度，特別是手術切口部位有很密切的關系[1]。食管賁門腫瘤手術往往取左胸后外側切口進胸，常需切斷胸壁肌；另食管賁門腫瘤患者以老年人多見，肋骨骨質脆弱，開胸器撐開肋間隙時經常損傷肋骨，嚴重者可造成肋弓或脊肋間韌帶損傷及肋骨骨折，使術后傷口疼痛劇烈。劇烈的疼痛可嚴重限制胸腹壁和膈肌運動，造成限制性通氣功能障礙，同時抑制患者咳嗽，阻礙支氣管分泌物排出，導致術后肺不張、肺部感染等并發癥，引起或加重呼吸功能不全[2]。開胸手術創傷及術后疼痛可引起機體應激反應，致血兒茶酚胺類物質增多，心肌興奮性增強而誘發心律失常[3]。因此，減少手術創傷、減輕術后疼痛是保證食管賁門腫瘤患者術后良好恢復的一個重要因素。

我們在開胸時預先選擇性地剪斷肋骨，可有效防止傳統開胸時開胸器強行撐開肋間所造成的肋骨骨折的不規則性及數量、部位的不確定性。同時，盡量保護肋間血管與神經，有效減少了手術切口損傷。因呼吸運動使肋骨骨折的斷端無法徹底制動，可產生劇烈的局部疼痛，并隨咳嗽、深呼吸、體位變化等加重，只有可靠的固定才能減輕或消除因疼痛引發的不良預后[4]。采用內固定器械進行肋骨骨折固定已成為趨勢，并越來越傾向操作簡單和微創化。可吸收肋骨釘由于操作簡單、創傷小、可靠實用且不必二次取出等優點，目前已廣泛應用于肋骨骨折的治療。我們選用的可吸收肋骨釘化學成分為聚左旋乳酸，其抗彎曲強度略高于人體皮質骨，經水解作用后強度逐漸減弱，有效支撐時間長達8～10個月，最終降解為水和二氧化碳而排出體外，不干擾影像，組織相容性好，無毒副作用。選擇合適的肋骨剪斷部位是可吸收肋骨釘應用于食管賁門腫瘤開關胸手術成功的保證。我們選擇豎脊肌前方2～3 cm處為肋骨剪斷部位，既能使肋間隙及肩胛骨充分撐開，術野暴露清楚，又能使肋骨斷端不影響手術操作。根據我們治療的外傷性肋骨骨折的內固定經驗，豎脊肌下方的肋骨骨髓腔及骨質均較堅硬，且周圍肌肉韌帶較多，肋骨活動性差，不便于擴髓及影響肋骨斷端滿意對合復位，因此盡量不選擇剪斷豎脊肌下方的肋骨。為了可靠穩定骨折斷端，防止術后骨折松動、滑脫現象的發生，我們常規用可吸收線多重捆扎加固。本組于術后第1天、第7天、第14天分別拍胸片檢查，顯示骨折復位滿意。有效的內固定減輕了患者術后疼痛，減少了杜冷丁等強效鎮痛藥物的使用，患者基本能夠適應主動咳痰及坐起拍背輔助咳痰等，可早期下床活動，對預防術后肺部感染、肺不張起到積極作用，促進了患者的術后恢復。

參考文獻：

[1]任國光, 周允中. 胸外科手術并發癥的預防和治療[M]. 北京:人民衛生出版社, 2004:139-140.

[2]黃燕娟. 胸部手術術后鎮痛近況[J]. 廣西醫學, 2003, 25(4):565-567.

[3]邢玉芝, 張孔源, 張麗蓉. 普胸開胸術后心律失常的原因探討及護理對策[J]. 中國實用醫藥, 2008, 3(16):159-160.

[4]Zsiros L, Záborszky Z, Petri A, et al. Easy and effective method for the treatment of rib fracture by using Chrisofix-technique[A]. Proceedings of 7th European Trauma congress[C]. 2006:387-390.