在創新和規范中前行——廣東全民醫保之路的實踐

文/廣東省人力資源社會保障廳

在創新和規范中前行
——廣東全民醫保之路的實踐

文/廣東省人力資源社會保障廳

1998年，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號，以下簡稱44號文件）發布，明確了醫療保險改革的目標任務、基本原則和政策框架，為“人人享有基本醫療保障”的目標奠定了堅實的制度基礎。十多年來，廣東省醫療保險改革始終恪守44號文件的基本原則，堅持“三個立足于”：立足于醫療保險可持續發展；立足于滿足群眾基本醫療保障需求；立足于廣東區域不平衡的實際。醫療保險改革從“摸著石頭過河”到逐漸把握內在規律，實現制度從無到有、覆蓋面從小到大、保障水平由低到高、政策體系從分到合的歷史性轉變，真正邁進全民醫保新階段。

一、深化醫療保險制度改革，醫療保險事業實現了“五大轉變”

截至今年5月底，廣東基本醫療保險參保人數達到6369萬人，其中參加職工醫保3110萬人，參加居民醫保3259萬人，加上新農合2845萬人，總體覆蓋率達到94%。醫療保險事業實現“五大轉變”：

一是由行政推動轉變為政策引導，實現了醫療保險對各類人群的全覆蓋。以“民生工程”定位醫保，不斷加大財政投入；以“輿論引導”推動擴面，使醫療保險深入人心；以“政策實惠”吸引參保，確定“高性價比”的籌資和待遇水平；以“優質服務”方便參保，提供“家門口”的貼心服務。老百姓觀念從“要我參保” 轉變為“我要參保”。

二是由主保大病轉變為大小病兼顧，待遇水平穩步提高。全省職工醫保和居民醫保封頂線平均達到26萬元和8萬元； 21個市全部建立了特定門診統籌制度，門診特定病種范圍逐步擴大； 19個市開展了普通門診統籌，保障群眾常見病和多發病。2010年，全省醫保基金總收入438億元，同比增長20.4%；總支出325億元，同比增長32.3%；基金當期支出率為74.3%，比“十五”末增長約10個百分點；住院、門診大病和普通門診享受待遇人次分別達到259萬、764萬和8495萬。

三是由城鄉二元轉變為城鄉一體，醫療保險率先實現均等化。13個地市整合管理資源，融合居民醫保和新農合兩項制度，建立城鄉一體的醫保制度，城鄉統籌面達62%，惠及參保群眾4000多萬人。深圳、東莞、中山3市實現了職工醫保、居民醫保、新農合“三網合一”，均衡了城鄉居民的繳費和保障水平。

四是由縣級統籌轉變為市級統籌，基金保障能力明顯增強。21個地市職工醫保、居民醫保全部實現市級統籌，消除過去“同城不同待”的機制缺陷，大大增加了統籌基金抗風險能力；統籌行政、經辦管理資源，進一步提高了辦事效率。

五是由粗放型管理轉變為人性化服務，經辦管理更加快捷便民。

醫保信息網絡建設不斷健全，基本實現統籌地區內醫療費用即時結算；異地就醫結算平臺初步建立，省內及跨省異地就醫直接結算工作有序開展；社會保障卡發行1800萬張，參保病人持卡即可實現醫療費用實時支付；初步搭建基層服務平臺，構建市、區、鎮、村四級服務網絡。

二、堅持創新與規范并重，推進全民醫保的實踐與體會

“十一五”末，廣東省參保人數為5043萬人，基金收入為438億元，基金支出為325億元，分別比“十五”末增長3.1倍、2.1倍、2.5倍。主要做法如下：

（一）鼓勵探索，培養典型，讓基層首創為制度成型“探路”

一是鼓勵制度創新。廣東省居民醫保制度就是在總結基層經驗的基礎上建立起來的。2004年深圳、佛山開始居民醫保制度的先行探索，把學生、兒童、老人等城鄉非從業人員納入保障范圍。在總結試點城市經驗的基礎上，2007年省政府部署分階段、分步驟推進居民醫保；2008年全面推開，當年參保人數突破一千萬。二是鼓勵機制創新。典型例子是城鄉統籌。佛山、東莞最早于2004年探索城鄉居民醫保，近兩年每年增加2－3個市，每年平均新增參保農村居民605萬人，并將醫保城鄉統籌的工作任務寫進了珠三角改革發展規劃和省醫改方案，以黨政文件的形式確定城鄉統籌方向。三是鼓勵管理創新。重點是付費方式和談判機制改革。東莞、珠海等地推行總額預付、按人頭付費、按人均定額付費相結合的復合式付費方式，提高了醫療機構參與管理的積極性，遏制了醫療費用快速上漲勢頭。

（二）上下聯動，制度創新，將基層經驗予以制度“固化”

近幾年，在基層實踐基礎上創新制度10余項。建立財政逐年投入制度，2007年省委、省政府出臺全面解決困難企業退休人員醫保問題的指導意見，省、市、縣三級財政擬從2008年起用10年時間共投入20億元，再加上中央補助9億多資金，基本解決105.5萬名困難企業人員參保問題；建立連續參保激勵制度，對連續參加居民醫保2年以上的參保人，適當提高待遇水平，引導居民主動連續參保，鞏固并提升參保率；出臺省級普通門診統籌辦法，明確普通門診統籌的定位是“基層、基本、機制”，即充分利用基層衛生資源，解決群眾最基本的普通門診費用負擔，建立基層首診、雙向轉診的就醫機制；拓展個人賬戶使用功能，允許用職工醫保個人賬戶為家屬繳納居民醫保費，允許將個人賬戶延伸為家庭賬戶，實現家庭成員之間的互助互濟；建立生育保險與職工醫保協同推進制度，截至今年5月底，生育保險參保人數2166萬人。

（三）機制創新，注重規范，為制度實施培植“土壤”

一是著力提高基金統籌層次。2010年，將市級統籌納入省委、省政府科學發展觀考核指標。目前，全省21個地級以上市職工醫保、居民醫保、生育保險全部實現市級統籌。二是著力構建市、縣、鎮、村四級經辦架構。將經辦服務從市、縣、區社保機構下沉到街道、社區和居委會一級。惠州市創新性地在全市所有鄉鎮設立社會保障所，核定編制287人，強化城鄉醫保管理能力。三是積極推進醫保區域合作。推動泛珠三角區域開展異地就醫合作，促進經濟、文化、人才交流。

（四）以人為本，問計于民，讓群眾需求為決策“導航”

在政策制定時充分考慮群眾訴求，著眼于緩解群眾“看病難、看病貴”問題。一是設計符合農民工特點的醫保制度。廣東省農民工占全國三分之一。針對農民工數量多、年齡輕、流動大等特點，各地普遍出臺了低費率、保大病的農民工醫保制度。截至今年5月底，參保農民工達1714萬人。珠海市農民工參保個人不繳費，與職工醫保可以折算轉換，達到規定繳費年限并辦理退休后，可以享受與職工醫保同等的待遇。二是較早提出為失業人員參加醫療保險。2002年頒布實施《廣東省失業保險條例》，首次提出利用失業保險基金為失業人員參加職工醫保，使其享受與在職人員同等的醫療保障。三是出臺鼓勵使用中醫藥的政策，將中醫“治未病”的費用納入個人賬戶支付范圍，同時鼓勵有條件的地區探索降低基層中醫醫療機構的起付標準。

（五）理論先行，實踐相佐，為政策擬訂建造“智庫”

借助科研機構、院校力量，嘗試對目前醫療保險的重點和難點問題進行研究，力求找出解決矛盾、解決問題的理論依據。一是開展“職工醫保基金運行與平衡”課題研究。通過定量分析涉及基金征繳、支出、結余和監管四個環節的基礎數據，綜合研究影響基金運行平衡的因素，為各地合理調整籌資標準、待遇水平以及進行基金監管提供科學依據。二是啟動 “醫療保險制度整合”課題研究。深入論證整合醫保制度的可行性和可操作性，積極探索制度整合的新途徑、新方法和新機制，為在更廣的范圍、更多的地區、更深的層次開展醫保城鄉統籌提供理論依據。三是開展“門診統籌評估”課題研究。為下一步鞏固完善并落實國家“普遍開展居民醫保門診統籌、積極探索職工醫保門診統籌”的要求作理論準備，確保基金安全。

三、遵循醫療保險規律，依法建設全民醫保

將結合《社會保險法》的實施，著重把握好以下四個關系：一是籌資標準和責任分擔的關系；二是滿足群眾需求和適度保障的關系；三是基金適度結余和風險防控的關系；四是統籌層次和經濟社會發展階段的關系。著重做好以下幾方面的工作：

（一）注重制度規范性，著手啟動廣東醫保地方立法。已經將制定《社會醫療保險條例》列入省人大立法計劃。將著重研究制度的統一性、籌資水平的適宜性、保障待遇的適度性、公共投入和保障機會的均等性、管理服務的便捷性和可及性，基金運行的平衡性和安全性，使全民醫保實現更穩健、更健康、更具效率的發展。

（二）注重城鄉統一性，加快推進醫保城鄉統籌步伐。今年，省政府向群眾承諾的十件民生實事提出，“確保年底前70%以上的地市開展統籌城鄉居民醫療保險一體化工作”。將在鞏固擴面成果的基礎上，鼓勵有條件的城市，第一步打破部門和戶籍分割，建立不分城鎮和農村戶籍、統一籌資標準、統一待遇水平、統一管理服務平臺的城鄉居民醫保體系；第二步縮小職工醫保和城鄉居民醫保的繳費和保障水平差距，逐步實現制度框架的基本統一。

（三）注重統籌層次適宜性，繼續完善和鞏固市級統籌。根據醫療保險的內在發展規律，適時、適宜、適度地提高醫療保險統籌層次。“十二五”期間，重點是指導各地按照制度、標準、管理、基金調劑“四統一”的運作模式，完善和鞏固市級統籌；探索建立醫保市級風險儲備金制度，完善基金征繳、支出的激勵約束機制，強化各級政府責任，調動統籌地區管控基金的積極性，增強保障能力，實現基金共濟。

（四）注重制度運行可持續性，逐步建立正常的籌資和待遇調整機制。堅持基金“收支平衡、略有結余”的原則，建立正常的籌資和待遇調整機制。一是適度籌資。根據當地經濟發展水平、政府財力、企業和個人承受能力、人口年齡結構、醫療水平和健康狀況等，精確測算籌資水平。二是適度提待。在“保基本”的前提下，首先解決群眾最迫切的住院和門診大病保障需求；在保障重點有余力的情況下，審慎開展普通門診統籌，減輕群眾常見病、多發病的醫療費用負擔。

（五）注重機制保障性，進一步增強管理服務能力。信息化滯后是廣東省醫保管理的瓶頸，尤其是實現全民醫保后，管理服務能力不足的弊端日益制約醫療保險事業科學發展。要著力做到兩點：一是建立有序有力的管理體系。強化協議管理，指導各地結合實際，結合談判機制開展付費方式改革，充分發揮醫療保險付費的杠桿作用。二是打造便捷高效的服務網絡。繼續完善基層服務平臺建設，使參保人在家門口就可以咨詢政策、辦理業務；加快信息化建設，實現上下聯通，解決即時結算、異地就醫結算和醫保關系轉移接續等群眾最迫切的服務要求。

（本文根據廣東省人力資源社會保障廳副廳長林王平在“中國醫療保險研究會2011年年會暨第五屆和諧社會與醫療保險論壇”上的發言整理）