陰道鏡下定位活檢對宮頸上皮內瘤變的診斷價值

陳 靜,李 立,石喆

(柳州市人民醫院a.婦產科;b.病理科,廣西柳州545006)

子宮頸癌是威脅婦女健康最為嚴重的疾病之一,隨著患病人數的增加以及患病婦女年輕化的趨勢,已引起全世界的關注。而由宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithlial neoplasia,CIN)發展為宮頸癌是一個較長期的過程,宮頸癌將成為目前唯一一種可以預防的腫瘤。因此,早期發現宮頸癌前病變對宮頸癌的預防和治療有至關重要的意義[1]。本文回顧性分析了2008年1月至2009年12月在柳州市人民醫院婦科門診陰道鏡下活檢診斷為CIN,且在3個月內行宮頸環形電切術(LEEP術)的病理結果并進行比較,判斷陰道鏡定位下活檢對CIN的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以本院婦科門診2008年1月至2009年12月陰道鏡下活檢診斷為CIN,且活檢后3個月內在本院行LEEP術的200例患者為研究對象,年齡20～79歲。

1.2 陰道鏡檢查及鏡下活檢適應證

凡符合下列條件之一者即進行陰道鏡檢查[2]:1)有性交出血或白帶增多,血性白帶癥狀;2)巴氏圖片3級以上;3)宮頸鱗狀上皮異常中度及以上;4)有癌癥家族史及本人有宮頸炎,要求排除宮頸癌;5)肉眼觀察難以確定病變的細微結構,需在陰道鏡下放大觀察;6)長期按宮頸炎治療但效果不佳者。

1.3 陰道鏡下活檢

采用德國萊卡公司生產的mZ6型光學電子陰道鏡。陰道鏡顯示異常圖像的標準為1990年第7次國際宮頸病理及陰道鏡會議(IFCPC)統一的新分類和標準,如醋酸白色上皮、白斑、異型血管、鑲嵌及碘不著色為陰道鏡結果陽性。在陰道鏡下宮頸異常區域或碘試驗陰性區活檢,如為正常轉化區則在轉化區3、6、9、12點4處取標本。所取標本固定后送病理檢查。

1.4 LEEP術

采用美國飛尼思生產的LEEP環形電切刀。在門診陰道鏡下活檢診斷為CIN的患者,于月經干凈后3～7 d進行手術?；颊呷“螂捉厥?常規消毒,暴露宮頸,根據病變的范圍及程度選用不同型號的環形電圈,LEEP刀的功率調至50 W,置于cut檔后,距病變范圍外0.3～0.5 cm處開始電切,由左至右,由上至下均勻、連續移動電圈切割宮頸組織,直至對側病變范圍外0.3～0.5 cm處。切除深度對CIN1者約0.8～1.5 cm,CIN2-3者約1.5～2.0 cm,對病變范圍較大者必要時需二次進行。用球形電極電凝止血后術畢。

1.5 病理組織學檢查

所有標本均經10%中性甲醛固定,常規脫水處理,石蠟包埋,4 μ m切片,HE染色。CIN及浸潤癌的病理組織學診斷標準依據WHO腫瘤分類及診斷標準[3]。

2 結果

陰道鏡下活檢與LEEP術后病理結果比較見表1。200例陰道鏡活檢為CIN,行LEEP術后病理檢查,其中診斷慢性宮頸炎6例,宮頸癌5例。

在各級別CIN中存在病理級別的波動,陰道鏡下活檢病理診斷級別與LEEP術后病理診斷相符174例(87.00%)、診斷不足(級別上升)14例(7.00%)、診斷過度(級別下降)12例(6.00%)。見表2。

表1 陰道鏡下活檢病理診斷與LEEP術后病理診斷比較例

表2 各級CIN在LEEP術后病理差別

3 討論

女性癌瘤發病中宮頸癌發病率僅次于乳腺癌,位居第二,尤其在發展中國家病死率持續處于女性惡性腫瘤死亡的首位,但從宮頸癌前病變發展成宮頸癌是一個較長時間的過程,大約是10年,因此,宮頸癌是一種可預防,可治愈的疾病,關鍵是進行篩查,及早發現癌前病變,防范于未然[4],對CIN的篩查和正確處理是有效防治宮頸癌的關鍵,而宮頸活檢是CIN篩查的重要方法之一。既往的宮頸活檢是在肉眼觀察下進行,有一定的盲目性,容易造成漏診。陰道鏡可以將宮頸陰道部的上皮放大10～40倍,主要用于觀察宮頸上皮的形態結構及血管情況以評估病變[5],陰道鏡檢查通過放大的宮頸圖像,檢查者可清晰地觀察宮頸鱗柱細胞交界處移行帶的病變,以及涂3%冰醋酸、復方碘溶液后宮頸出現的改變而確定病變區域并有針對性地進行活組織病理檢查,是診斷早期宮頸癌及癌前病變的重要手段,但其準確性國內外報道不一,為45%～69.2%[6-8]。本文陰道鏡下活檢與LEEP術后病理結果比較完全符合率為87.00%、不符合率13.00%,其中診斷過度6.00%,診斷不足7.00%。

常規的宮頸活檢是四點活檢(3、6、9、12點),容易造成漏診[9]。陰道鏡下觀察CIN的主要表現有醋白上皮、鑲嵌、異性血管及碘不著色區。通過陰道鏡指引在可疑區域進行活檢可大大提高病理診斷的陽性率。但陰道鏡檢查是一種直觀的技術,陰道鏡圖像的解釋有一定的主觀性,影響活檢部位的選擇及診斷,且陰道鏡不能觀察到宮頸管內情況,因此也存在一定的漏診率。本組資料漏診率為2.50%(5/200),診斷不足7.00%。為了盡量減小漏診和診斷不足,在陰道鏡下活檢時要注意觀察可疑的病變區域,活檢取材要達到一定的深度,必要時行宮頸管搔刮。當宮頸細胞學異常而陰道鏡圖像未見明顯異常時應尤為注意。

在各個級別的CIN中均存在病理級別的波動(包括級別升高和降低)。級別上升與陰道鏡檢查時操作者的診斷水平、取材點定位準確性及取材組織的大小及深度有關。由于宮頸病變的多中心性和不連貫性,可能在宮頸的不同區域同時存在CIN的不同級別,僅做點活檢可能會遺漏高級別的病灶,亦是造成LEEP后級別上升的原因。術后分級降低可能是由于活檢時通過陰道鏡指引下取材,已經去除了較高級別的病變組織,因此術后的病理結果僅為低級別病變或正常組織[10]。在本組資料中,CIN1和CIN2術后級別升高分別為15.38%和8.82%,CIN2中有1例為浸潤癌的病理,而CIN3組中有4例術后病理為浸潤癌。因此筆者建議陰道鏡下活檢CIN級別在CIN2及CIN2以上應行LEEP術。

綜上所述,陰道鏡下宮頸活檢方法簡便,創傷較小,準確率高,是對CIN做出早期準確診斷的有效方法,但仍存在一定的缺陷,較難發現宮頸管內病灶,無法全面發現宮頸病變的范圍和程度[11-12]。可見陰道鏡直視下活檢診斷CIN不夠準確,且存在漏診宮頸浸潤癌的可能,因此筆者贊同沈鏗等[13]的觀點,即陰道鏡直視下活檢尚不能替代LEEP術,應采取與其他診斷相結合的方法對宮頸病變作出更準確的診斷。

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