鈦網(wǎng)修補額顳區(qū)顱骨缺損術式效果比較

彭 智,劉彥廷,肖 寧,馮定坤,艾文兵,陳玉宏

(三峽大學仁和醫(yī)院神經(jīng)外科,湖北宜昌443001)

近年來,由于鈦材料其組織親和力強、比重輕、抗拉力強度大、彈性好,對磁共振腦血管成像(MPI)、心電圖(ECG)、CT等均無影響等優(yōu)點,在顱骨缺損修補術中已得到了廣泛應用[1]。目前鈦網(wǎng)修補顱骨缺損,根據(jù)鈦網(wǎng)在組織中固定位置、層次的不同,主要手術方法有2種:顳肌外與顳肌下。筆者對2003年1月至2010年9月三峽大學仁和醫(yī)院神經(jīng)外科收治的144例顱骨缺損患者的臨床資料進行回顧性分析,認為顳肌外較顳肌下術式簡單、術后并發(fā)癥少、更有利于患者傷口愈合。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇顱骨缺損患者144例,按入院時間不同分為2組,入院時間為單數(shù)的患者行顳肌外修補術(顳肌外組),入院時間為雙數(shù)的患者行顳肌下修補術(顳肌下組)。顳肌下組69例,男39例,女30例,年齡22～58歲,平均44.5歲。缺損原因:腦外傷術后減壓53例,粉碎性顱骨骨折碎骨片清除術后5例,高血壓腦出血血腫清除去骨瓣減壓術后11例;雙側額顳區(qū)顱骨缺損26例(2例只剩中間骨橋),43例為一側額顳區(qū)缺損;最大缺損面積14 cm×15 cm,最小缺損面積7 cm×5 cm;缺損時間3～9個月,平均5.8個月。并發(fā)癥:術前切口線頭外露或局部少量滲液者3例,偏癱19例,腦膨出2例,出現(xiàn)精神癥狀3例,伴癲2例。顳肌外組75例,男42例,女33例;年齡18～60歲,平均46.4歲。缺損原因:腦外傷術后減壓51例,粉碎性顱骨骨折碎骨片清除術后7例,高血壓腦出血血腫清除去骨瓣減壓術后17例;雙側額顳區(qū)顱骨缺損30例(2例只剩中間骨橋),45例為一側額顳區(qū)缺損;最大缺損面積13 cm×15 cm,最小缺損面積5 cm×6 cm;缺損時間3～8個月,平均6.1個月。并發(fā)癥:術前切口線頭外露或局部少量滲夜者4例,偏癱23例,腦膨出3例,出現(xiàn)精神癥狀3例,伴癲1例。

1.2 方法

1.2.1 修補材料

2組均根據(jù)患者術前頭顱CT薄層掃描資料使用計算機三維重建塑形鈦網(wǎng)[2],鈦網(wǎng)實際大小根據(jù)術式不同及術中情況再行裁剪。

1.2.2 手術方法

1)顳肌下組:行氣管插管后全身麻醉下手術,取原切口入路,自帽狀腱膜下間隙分離,形成皮瓣、肌瓣或皮肌瓣,止血后沿骨窗邊緣切開骨膜同時向外鈍性剝離,將計算機三維重建成型鈦網(wǎng)置于骨窗緣,鈦網(wǎng)周邊緣大于骨窗緣約0.5～0.8 cm,兩者緊密帖附后用鈦釘固定,鈦網(wǎng)外置引流管,自切口外側1.5～2.5 cm處做頭皮小切口,引出引流管并固定,連接引流袋。固定顳肌,分層縫合頭皮,加壓包扎,2～3 d后撥出引流管。腦膨出者先做腦室腹腔分流術。2)顳肌外組:行氣管插管全身麻醉下手術,沿原切口切至帽狀腱膜下層,按顳肌外、腱膜下間隙逆行游離皮瓣。骨窗上、前、后緣剝離骨膜至顯露顱骨,下部為顳肌覆蓋部分不顯露。取塑形后的鈦網(wǎng)置于顱骨缺損處,同時將其邊緣略作修整。鈦網(wǎng)下緣壓迫顳肌處給予進一步塑形處理,然后用鈦釘將鈦網(wǎng)固定于骨窗的前、后、上緣,鈦網(wǎng)下緣應為無壓力貼附顳肌狀態(tài)。在皮下鈦網(wǎng)表面放置引流管,自切口外側1.5～2.5 cm處做頭皮小切口,引出引流管并固定,接引流袋;頭皮止血后逐層縫合,2～3 d后撥出引流管。腦膨出者先做腦室腹腔分流術。

1.3 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組患者在性別、年齡、顱骨缺損原因、顱骨缺損區(qū)域及使用鈦網(wǎng)面積大小、術前并發(fā)癥等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。

144例患者中術后141例切口Ⅰ期愈合,無一例切口感染,顱骨塑形滿意,外觀于常人無明顯差異;3例術后發(fā)現(xiàn)部分皮緣發(fā)黑,給予間斷拆線換藥后愈合。144例患者術后均行頭顱CT檢查,鈦板與顱骨結合良好。3例伴癲者術后有短暫發(fā)作一次,經(jīng)藥物控制后未再發(fā)作;6例有精神癥狀者術后有所改善;42例偏癱者術后肢體功能無明顯變化。2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況見表1。

表1 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

近年來,由于鈦材料較其他材料有不可比擬的優(yōu)點,在臨床顱骨缺損修補上得到廣泛的應用和肯定。有研究發(fā)現(xiàn)顱骨缺損患者術后容易出現(xiàn)顱骨凹陷綜合征,缺陷側腦血流速度明顯降低[3]。有學者利用CT灌注成像技術觀察到,顱骨缺損患者修補術后,該癥狀可得到有效緩解,缺損同側和對側腦血流明顯提高,預后良好,并提出,應根據(jù)患者臨床情況盡量早期修補[4]。

目前,額顳部顱骨缺損的修補有顳肌外和顳肌下2種。理論上顳肌下修補法能達到顱骨的解剖修補。但缺點較多,如:術中分離顳肌出血較明顯,易造成皮下血腫并對顳肌造成再次損傷,嚴重者可出現(xiàn)顳肌壞死;操作中易分破硬膜導致腦脊液漏,過多的牽拉分離顳肌有可能使腦內血管斷裂發(fā)生顱內出血。此外,在顱骨缺損時間較長的患者中,相當一部分患者術前顳肌已出現(xiàn)明顯萎縮,顳區(qū)塌陷感明顯、左右不一致,此時頭皮、顳肌、硬膜等可能已融為一層,要做到顳肌下分離而不損傷破硬膜需要術者十分小心,且術后顳肌很難恢復或多為瘢痕愈合,可致顳肌功能不佳、咀嚼無力等[5]。同時,由于去骨板減壓后局部側枝循環(huán)的建立,皮瓣也參與腦組織供血,過多的剝離皮瓣可直接減少該處腦組織血供,尤其是顳葉及其周圍腦組織,對缺血、缺氧損害十分敏感,故在此區(qū)域做顱骨缺損修補,更易導致癲發(fā)生[6]。腦膨出患者在腦室腹腔分流術后使顱內壓降低至滿足手術要求后再行修補,但此時皮瓣較松軟,需注意避免過度牽拉、分離組織,以免造成顱內血腫[7]。上述情況在本研究中也得到了充分的證實。

與之相反,采用逆行皮瓣分離顳肌外鈦網(wǎng)修補術,其操作簡單,手術時間短,分離時層次清晰,出血少、牽拉組織小,皮瓣剝離程度輕,不易破壞局部血供,且恢復顱骨結構滿意,無論術前顳肌是否萎縮,均不會造成對顳肌的再次損傷。與顳肌下相比,顳肌外鈦網(wǎng)修補顱骨缺損,在固定鈦網(wǎng)時,采用三邊固定法,即分別在骨窗的上、前、后緣固定,保證了鈦網(wǎng)與顱骨之間的牢固結合。操作中,鈦網(wǎng)上下徑小于顱骨缺損徑,以確保鈦網(wǎng)下緣顳肌通過的空間,不對顳肌產(chǎn)生嵌頓壓迫,減少對顳肌的損傷。

本研究顯示,盡管顱骨缺損修補手術操作簡便,但不同的手術方式,對患者的預后有不同的影響。筆者認為,顳肌外術式不但保留了患者的顳肌咀嚼生理功能,而且克服了顳肌下術式各種不利因素,且術后并發(fā)癥更少,更有利于患者傷口愈合。

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