GDC介入治療破裂前交通動脈瘤17例

【中圖分類號】R651.1+8；R815 【文獻標識碼】A【文章編號】1003-8183-（2011)09-0016-02

【摘要】目的：分析總結出血性顱內動脈瘤神經介入治療的方法、結果及安全性。 方法 術前頭部CT或MRI檢查均為自發性蛛網膜下腔出血，DSA檢查為動脈瘤，行動脈瘤彈簧圈栓塞術。結果 采用GDC彈簧圈治療17例前交通動脈瘤，取得良好療效；術中大腦中動脈血管痙攣1例，運動性失語2例，右下肢單癱1例，生活不能完全自理1例，其余患者均恢復生活自理。結論 破裂的前交通動脈瘤栓塞術前應對動脈瘤進行充分評估，選擇適當的彈簧圈進行填塞，術中適時造影，了解動脈瘤填塞情況及載瘤動脈的循環情況可避免血栓形成、腦血管痙攣、動脈瘤再破裂等術中并發癥的發生。

【關鍵詞】顱內動脈瘤；電解可脫性彈簧圈；栓塞治療

Interventional Treatment for Anterior Communicating Aneurysms Report of 17 Cases

Li kaihuan，Zhu haidong， Su qiucai

【Abstract】Objective： to explore the method， result and safety of endovascular treatment for anterior communicating aneurysms. Methods 17 patients with Spontaneous Subarachnoid Hemorrhage Confirmed by CT underwent the DSA examniation. Results 17 cases of anterior communicating artery aneurysm Treated with GDC coils in and achieved good effect.There are1 case intraoperative cerebral arterial spasm ， 2 cases of motor aphasia， 1 case right lower extremity paralysis alone ， 1 case life can not completely take care of themselves in， the remaining patients had to resume self-care. Conclusion Ruptured anterior communicating artery aneurysm embolization before the aneurysm should be fully assessed， select the appropriate coils to packing， intraoperative angiography in a timely manner to understand the aneurysm filling conditions and conditions contained in the cycle of aneurysm to avoid thrombosis， cerebral vascular spasm， rerupture of aneurysm surgery complications.

【Key words】 Intracranial aneurysm； Guglielmi detachable coils ； Embolization

2007年6月至2009年11月，我科采用電解可脫式鉑金螺旋圈（guglielmi detachable coils ，GDC）栓塞治療前交通動脈瘤17例，取得良好療效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料：本組17例，男７例，女１０例，年齡40～69歲，平均年齡54歲，主要臨床表現：蛛網膜下腔出血 （SAH） 17例 （1次出血14例，2次出血2例，3次出血1例），均為頭顱ＣＴ診斷為蛛網膜下腔出血后經ＤＳＡ檢查確診，多發動脈瘤３例，合并煙霧病１例。Ｈunt-Hess分級：Ⅱ級１2例，Ⅲ級4例，Ⅳ級1例。影像學檢查：16例患者頭顱CT表現為基底池，環池或縱裂高密度影，1例（Ｈunt-Hess分級Ⅳ級）除上述表現外還可見額葉及雙側側腦室內高密度影。入院后均經DSA檢查確診，單發前交通動脈瘤13例，多發3例，其中合并后交通動脈瘤2例，合并小腦后下動脈瘤1例，另外1例合并Moyamoya(煙霧病)。瘤體直徑2mm～4.7mm，體/頸比1.3～2.6。

1.2 治療方法：患者在3～14d內行栓塞治療，所有患者均采用全身麻醉，利于術中控制血壓，靜脈肝素化，于右側股動脈行Seldinger穿刺，根據術前造影資料將6FGuide導管插至患側頸內動脈C2水平，再行3D～DSA造影，選取最佳角度作路圖，將微導管送人動脈瘤腔內，操作要小心謹慎，防止微導管及導絲刺破動脈瘤，盡量減少微導管進出動脈瘤腔的次數，以及瘤腔內造影，防止動脈瘤腔內脫落。根據第一枚彈簧圈的直徑和長度選擇最為重要，要求能勾畫出瘤腔形狀，形成“籃狀”，為以后投放微彈簧圈致密填塞創造條件，不規則動脈瘤應有計劃分步填塞，最后一個圈盡量選擇短小且軟的彈簧圈，防止彈簧圈微端殘留在瘤腔外。對于雙側A2段均顯影的病例，動脈瘤栓塞治療更應小心謹慎，術中常規給予動脈滴入肝素抗凝。注意觀察彈簧圈的位置形態，必要時造影判斷彈簧圈有無對前交通動脈供血產生影響或造成痙攣，如出現應調整彈簧圈的位置或給予解痙藥物治療，術中常規給予動脈滴入肝素抗凝。

2結果

2.1 治療結果：本組17例患者均通過一次手術完全閉塞顱內動脈瘤，術中腦血管造影均示載瘤動脈通暢，未見狹窄及栓塞物脫落。術中大腦中動脈血管痙攣1例，經過術中動脈導管內滴入罌粟堿后緩減，造影顯示痙攣明顯好轉。術后3～7d出現偏癱、運動性失語2例，復查CT出現局限性腦梗死，經神經營養、高壓氧治療出院時不全性失語恢復留有輕度偏癱。另有1例患者在出院后2wk出現右下肢單癱，經復查MR證實為腔隙性腦梗塞，經治療痊愈。本組1例Ｈunt-Hess分級Ⅳ級患者血腫破人腦室者1例行腦室鉆孔引流術，全部患者術后均進行不同次數的腰椎穿刺，全部患者栓塞術后均有不同程度的頭痛，可能與血管痙攣有關，一般持續5～7d可緩解，8例有低熱，T 37．5℃左右，2例急性出血期栓塞發熱T 38.5℃左右。Ｈunt-Hess分級Ⅳ級患者1例術前伴有意識障礙者，2wk后逐漸恢復正常。

2.2 并發癥及隨訪情況：本組無死亡，1例Ⅳ級患者1例昏迷時間2wk，術后出現交通性腦積水，全身狀況好轉后行腦室一腹腔分流術治愈，出院時有智力及記憶力減退，生活不能完全自理，其余患者均恢復生活自理。11例隨訪1～2a，未再發生SAH。因經濟條件限制，僅有5例患者術后3～6mo復查DSA或CT-A，未見動脈瘤復發。

3討論

3.1 自發性蛛網膜下腔出血的主要原因：自發性蛛網膜下腔出血的主要原因是顱內動脈瘤破裂，也是患者死亡的主要原因之一[1]，動脈瘤發病高峰在(40～60)歲，女性發病率略高，動脈瘤治療分為兩種方法[2]：一是傳統的顯微神經外科開顱手術，二是近20a興起的彈簧圈栓塞治療。隨著醫療條件改善，神經科醫生對SAH的認識加深，尤其是DSA的出現，破裂動脈瘤大多能在急性期被檢查發現。常規手術夾閉治療顱內動脈瘤創傷大及手術后并發癥多，尤其動脈瘤術中破裂出血是手術失敗、術后傷殘、致死的主要原因之一，前交通動脈瘤由于動脈瘤的大小、瘤體的形態及指向多樣化，所處部位的解剖結構復雜，手術難度大術后并發癥多，因基層醫院手術器械及手術經驗等各方面的限制，術中動脈瘤破裂或手術時間長引起嚴重的血管痙攣往往影響患者的預后。血管內栓塞治療因其具有微侵襲及并發癥少等特點，現已日益成為臨床治療顱內動脈瘤的重要手段，并且其早期手術的適應證明顯好于開顱手術夾閉動脈瘤，可極大的減低病殘率和致死率。由于動脈瘤再出血在第一次出血后的任何時間都可以發生，故栓塞治療越早越好，如果患者一般狀況許可，出血后3d內對動脈瘤進行栓塞較為理想，因為在這一時期內不但很少發生腦血管痙攣，便于血管內操作；而對于神志清楚的Ⅰ-Ⅱ級患者，腦血管痙攣一般較輕，為降低再出血的風險，不論出血后時間長短，確診為動脈瘤后應盡早手術；而對于Ⅳ-Ⅴ級患者栓塞治療后可采取更積極的處理措施促進血腫吸收，減輕腦血管痙攣，減低病殘率和致死率。

3.2 血管內栓塞術中并發癥的防治：前交通動脈瘤載瘤動脈走行較迂曲，血管較纖細，相對于前循環其他動脈瘤并發癥發生率要高，常見并發癥有血栓栓塞性并發癥（thromboembolic complication， TEC），腦血管痙攣，動脈瘤破裂等[3，4]。

3.2.1 血栓栓塞：TEC是最常見并發癥，發生TEC的原因包括血液高凝狀態、術中抗凝不充分、載瘤動脈內的血栓或斑塊脫落、術中動脈夾層形成、操作時間長等，從手術開始到術后9wk均有可能發生TEC，因前交通動脈的解剖特點，微導管進入動脈瘤相對較大，要求術前通過3D-DSA充分了解動脈瘤的形態、大小、與前交通動脈的關系、對側A2段是否同時顯影等，選取最佳角度做路圖，操作輕柔，減少操作時間，術中術后充分抗凝治療。TEC的治療包括動脈瘤局部溶栓、抗血小板、抗凝、改善局部微循環等治療，術中如發現血栓形成，導管應越過動脈瘤，行溶栓治療。

3.2.2 腦血管痙攣：腦血管痙攣主要因蛛網膜下腔出血和導管在血管內反復操作引起，術前應做好充分準備，盡量減少操作時間。處理原則：術中發生腦血管痙攣應動脈內給予罌粟堿，暫停操作，必要時終止手術，術前術后應用鈣離子拮抗劑，術后予高血容量、高血壓、高稀釋度（3H）治療，術后行腰穿腦脊液置換術，腦室出血行側腦室外引流促進血腫吸收。

3.2.3 動脈瘤破裂：動脈瘤破裂為嚴重并發癥，與導管導絲操作及過度填塞有關，術前應充分了解動脈瘤的形態、大小，正確選擇彈簧圈的大小及數量，導管接近動脈瘤時放慢速度，避免刺破瘤壁。處理原則：中和肝素，繼續填塞動脈瘤至填實，減少造影劑劑量，以免漏入蛛網膜下腔致嚴重的腦血管痙攣，降低循環血壓減少破口出血，頭顱CT檢查決定是否手術治療。

參考文獻

[1]Bark F， Amin HS， Butler WE， et al. In-hospital mortality and morbidity afer surgical treatment of unruputured intracranical in the United States，1999-2000[J]. The effect of hospital and surgeon volume neurosurgery， 2003， 52： 995～1009

[2] Wouter I， Schievink. Intracranial aneurysms[J]. N Engl J Med， 1997， 1： 28～40

[3]Sato K，Kato M.Re-bleeding during embolization of ruptured cerebral aneurysms by Guglielmi detachable coil[J].Masui，2002，51(11)：1238～1242.

[4]Yalamanchili K，Rosenwasser RH，Thomas JE，et al.Frequency of cerebral vasospasm in patients treated with endovascular occlusion of intracranial aneurysms[J]. Am J Neuroradiol，1998，19(3)：553～558

作者單位：413000湖南省益陽市中心醫院神外二科