鎖骨下靜脈置管胃腸外營養的護理

【中圖分類號】R473.6【文獻標識碼】C【文章編號】1003-8183-（2011)09-0091-01

神經外科病人往往病情重，昏迷病人較多，不能進食者較多。完全胃腸外營養(TPN)是現代醫學的重要治療手段之一，可為各種原因引起的營養不良患者提供足夠的熱量、氨基酸和各種必需的營養物質，防止或減少體內蛋白質的消耗，重建和恢復機體的無脂細胞群，促進康復。同時，還可使機體保持正常的生長發育，保持正氮平衡，促進傷口愈合及增加體重。鎖骨下靜脈穿刺留置導管是實施TPN的重要途徑，它在避免靜脈炎的發生、減少穿刺次數、減輕患者的痛苦等方面優于周圍靜脈穿刺，但在實施過程中存在一定的困難和問題。因此在實施過程中認真做好各項護理、提高護理水平、預防并發癥的發生是護理工作的關鍵。

1置管方法

選用鎖骨下靜脈，嚴格無菌操作下將單腔靜脈導管置入上腔靜脈，深度為左側16～19 cm，右側12～15 cm，首選右側。導管與皮膚縫合固定。穿刺處再用安爾碘消毒，然后用一次性傷口敷貼覆蓋。

2營養液配置及保養

根據醫囑現用現配，常溫下24 h內輸注完畢，因故不能及時輸注時，應放入冰箱保存（4℃），注意保持清潔，不得造成污染。

3護理體會

3.1心理護理：及時向患者或其家屬講解胃腸外營養的目的、意義及操作方法，告知不可自行調節輸液滴數，以免發生意外。如翻身、活動時要注意靜脈導管的固定，防止扭曲、牽拉甚至脫出。

3.2加強無菌觀念，嚴格查對制度，預防感染 ：因TPN患者液體多，藥物多，在操作過程中存在著許多易感因素，故需嚴格遵守“三查七對”，加強無菌觀念，避免反復穿刺增加感染機會。穿刺點每2天用安爾碘消毒及更換一次性傷口敷貼，發現局部潮濕或有滲血時應及時更換。如發現不明原因的發熱，應首先考慮到插管感染的可能，可立即更換輸液器和營養液，并分別抽血和取營養液行細菌培養及藥敏試驗。若數小時后仍有發熱，則應拔除導管并剪下導管末端行細菌培養及藥敏試驗，改用經周圍靜脈輸注營養液或經胃腸道補給營養，查明感染原因后再進行治療。

3.3預防并發癥：氣胸、血胸、臂叢神經損傷、出血、血栓栓塞是深靜脈插管的常見并發癥，操作者應熟悉鎖骨下靜脈及其周圍組織的解剖及掌握正確的穿刺技術。每天輸液前需用無菌注射器回抽確認有回血后才能接輸液管，輸完后用濃度為10～100 U/ml肝素鈉稀釋液10 ml封管，防止營養液堵塞造成栓塞。封管時應采用正壓封管，邊推注肝素邊緩慢退出，防止形成渦流造成堵管。一旦發生導管堵塞，可抽少許肝素鹽水輕輕沖洗導管，然后盡量往外抽出血栓，不可硬性向內推注，以免導致血栓栓塞性并發癥。血小板減少等凝血機制障礙及肝素過敏患者不應使用肝素液封管，可改用生理鹽水沖洗封管。成人滴速為40～60滴/min，每小時輸液量不宜大于或小于計劃輸液量的10%，也可根據患者的病情及代謝能力調節輸液速度。當葡萄糖、脂肪和氨基酸的輸注速度超過人體的代謝能力時，患者可出現高血糖、高血脂、高熱、心率加快或滲透性利尿。應用輸液泵時也應半小時校正一次滴數，保持流速恒定。

3.4病情觀察：嚴密觀察患者的生命體征及病情變化，發現異常應及時與醫生聯系、處理。準確記錄24 h出入量，及時準確地收集送檢各類標本。

3..5定期留取標本。

4總結

隨著TPN在臨床上的廣泛應用，醫護人員應密切配合，嚴格執行各項操作，嚴密觀察病情變化并及時準確地處理異常情況。選擇鎖骨下靜脈作為輸注通道是因為：鎖骨下靜脈粗大，成人的管腔直徑可達2 cm，較為固定，易于穿刺，鎖骨下靜脈距離右心房較近，血量多，當輸入大量高濃度或刺激性較強的藥物時，注入的藥物可以被迅速稀釋，對血管壁刺激性小。當胃腸道功能因解剖或功能障礙而不能經胃腸道進食時，腸外營養作為患者獲得營養的唯一途徑，能替代胃腸道提供機體所需要的營養素，使胃腸道處于功能性的休息狀態，可減少胃腸道的分泌和蠕動。有時雖不能達到完全自行愈合，但經積極營養支持后，全身情況有較大的改善，使進一步治療獲得成功的機會大大增加，并且死亡率銳減。

作者單位：071000河北保定解放軍第二五二醫院神經外一區