無張力疝修補術與傳統術式治療腹股溝疝的臨床對比研究

【中圖分類號】R656.2+1【文獻標識碼】A【文章編號】1003-8183-（2011)09-0046-03

【摘要】目的：研究比較無張力疝修補術及傳統術式治療成人腹股溝疝的臨床療效。方法：對我院2003 ～2009年收治的669例腹股溝疝修補術患者，分為平片疝修補組198例，疝環充填式疝修補組208例，傳統法疝修補組263例，且對3種術式的手術時間、術后復發率及并發癥進行比較。結果： 平片組和網塞組在手術時間、術后早期疼痛、導尿率、并發癥及復發率等方面均較低，無明顯差異；但在無張力組止痛藥物應用率和術后早期下床活動時間明顯低于傳統組（P＜0.01），結論：疝環充填式與平片無張力疝修補術的總體療效相近，無張力疝修補術能明顯降低術后復發率，有并發癥少、簡單、痛苦少及恢復快等優點，適合各種腹股溝疝的修補。

【關鍵詞】腹部疝；腹股溝疝；無張力；傳統腹股溝疝修補術；充填式疝修補術；平片疝修補術；網塞

Tension-free Hernia repair Technique in theTreatment and Mass Spinning Clinical Comparative Sudy of Inguinal Hernia

Chen Xian， Xu Guowu

【Abstract】Objective： To compare tension-free hernia repair and the traditional surgical treatment of adult inguinal hernia therapy. Methods： From 2003-2009 The data of 669 cases of inguinal hernia repair were divided into plain film hernia repair group 198 cases， Mesh plug hernia repair group 208 cases， the traditional method hernia repair group， 263 cases and on the three kinds of surgical operation time， the recurrence rate and complications were compared. Results ：Plain film group and the mesh plug group operative time， postoperative pain， catheterization rate， complication and recurrence rates were so low， no significant difference； but tension-free group of pain medications in the application rate and lower early postoperative bed time was significantly lower than the traditional group activities (P lt；0.01)， Conclusion： Mesh plug and the mesh hernia repair is similar to the overall effect， tension-free hernia repair can significantly reduce the recurrence rate， there are fewer complications simple， less painful and more rapid recovery， for a variety of inguinal hernia repair.

【Key words】Abdominal hernia； Inguinal hernia； No tension； Traditional inguinal hernia repair；Filling hernia repair；Plain film hernia repair； Network plug

人工補片技術的臨床應用已有半個世紀。1986年Lichtenstein首先提出了無張力疝修補術（tension-free hernia repair）的概念，其后，Rutkow等認為疝環充填式無張力疝修補術，可用于各種原發性和復發性腹股溝疝，且術后復發率低于1%[1，2]。10余年在美國得到長足發展，被稱為疝手術的里程碑[3]。1993年美國巴德公司生產PerFix，用于該項手術。我國于1997年由馬頌章等首先開展此項手術。我院于2003～2009年采用無張力修補術治療腹股溝疝416例，本研究擬探討該術式的優越性。

1資料與方法

1.1 臨床資料：669例均為成年人，術式選擇為隨機抽樣。無張力組406例，其中平片法無張力修補組198例，男175例，女23例，年齡25～78歲，平均65.32歲；疝環充填式無張力修補組208例，男191例，女17例，年齡37～91歲，平均68.27歲；傳統疝修補組263例（Bassini法215例，Mcvay法37例，Halsted法3例，Ferguson法5例，Shouldice法3例），男232例，女31例，年齡19～81歲，平均64.79歲。各組腹股溝疝的類型及合并癥見表1。年齡之間無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 手術方法

1.2.1 無張力疝修補材料：采用的Marlex Mesh平片和PerFix網塞均為美國Bard公司產品.

1.2.2 麻醉方式：采用硬膜外麻醉.

1.2.3 術前用藥：術前0.5h預防性使用抗生素1次.

1.2.4 手術步驟

1.2.4.1 傳統疝修補術：采用Bassini、Mcvay、Halsted、Ferguson或Shouldice法。

1.2.4.2 平片無張力疝修補組：切口長5cm左右，在游離精索和疝囊高位結扎后，將人工網片剪成與腹股溝管后壁缺損一樣大小，并覆蓋于腹橫筋膜前。在相當于內環處，將網片剪一小口，以利于精索通過，平片的恥骨端應越過恥骨結節1～2cm，并用縫線固定于該端的腱膜上，外下緣與腹股溝韌帶下緣縫合，內上緣與腹橫肌和腹內斜肌下緣縫合，在精索上方將剪開網片縫合1針，然后依次縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織和皮膚。

1.2.4.3 疝環充填式修補組：在找到疝囊后，對疝囊較小者僅作高位分離，不作切開和高位結扎；疝囊過大者，切開橫斷后高位分離，不作高位結扎，縫合近端疝囊，并將其充分回納入腹腔，在塞入錐形充填物，于內環口將充填物外層于腹橫筋膜縫4～6針，最后將網片于精索后、腹橫筋膜前，圓形裂孔縫合2針，以后步驟與平片法相同。

1.2.5 指標比較及統計學方法：分析3組之間的手術時間、術后疼痛、下床時間、術后復發等。使用SPSS10.0統計軟件包進行數據分析，組間計數資料比較用χ2檢驗，計量資料比較使用t檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

2結果

2.1 平均手術時間：指進入手術室到離開手術室的時間。平片組為65.3±17.1min，網塞組為67.5±20.2min，傳統組為68.1±21.6min，三者之間無顯著性差異（P＞0.05），見表2。

2.2 平均住院費用：平片組為3583.6±213.1元，網塞組為4612.4±287.3元，傳統組為2685.2±201.5元。網塞組和傳統組間比較均有顯著性差異（P＜0.01），見表2。

2.3 術后疼痛情況：應用止痛劑為平片組21例，網塞組27例，傳統組68例。平片組和網塞組之間無顯著性差異（P＞0.05），平片組和網塞組均與傳統組之間有顯著性差異（P＜0.01），見表2。

2.4 術后尿潴留情況：指術后≥6h不能自主排尿者診斷為尿潴留。平片組11例，網塞組13例，傳統組19例，三組之間無顯著性差異（P＞0.05）。

2.5 術后早期下床活動時間：平片組1.5d(1～3d)，網塞組2d（1～3d），傳統組5.5d(5～7d)，三組之間比較有顯著性差異（P＜0.01），見表2。

2.6術后其他并發癥：術后其他并發癥見表3。三組術后陰囊血腫11例，經多次穿刺抽吸后吸收消散；切口下血腫5例，經穿刺后局部沙袋壓迫24h后痊愈；切口紅腫硬結10例，均無分泌物和膿腫形成，經熱敷后治愈；長時間站立、行走后感到手術區墜脹不適或疼痛者19例，隨訪3mo后好轉；三組均無性欲缺失、射精障礙。經過隨訪6mo～5a無張力組無1例復發，傳統組復發3例，另外，無張力組中有7例為一側行傳統法修補后形成對側腹股溝疝，而行無張力疝修補。

3討論

自1884年Bassini創建真正解剖疝修補術以來，雖有100多年的歷史，無論術式如何演變，其術后5a的復發率為10%～15%，復發性疝術后復發率高達20%～30%[4]。1986年，Lichtenstein用聚丙烯網片加強腹股溝管的薄弱區域，并提出無張力疝修補概念，在隨后報道的1000例手術中，無感染和復發[1]。1989年，Rutkow和Gillbert又分別在此基礎上進行改良和完善，提出疝環充填式無張力疝修補術和Gillbert的三位一體網片修補術，基本方法是在疝囊回納后用圓錐形生物材料往網塞充填于內環口處，術后復發率低于1%[2]。目前，常用的術式有3種：平片無張力疝修補術、充填式疝修補術及腹腔鏡疝修補術[5]。

近來研究發現疝修補術后復發的原因可能與腹股溝區局部組織先天性缺損、對腹股溝區的解剖認識不足、修補方法的缺陷及局部組織的膠原纖維代謝異常等因素有關[4]。由于無張力疝修補是從生物力學和生理學的角度來解決機體的生理。與傳統手術相比，保持腹股溝管的正常解剖結構，充填疝環，加強腹股溝管后壁，無張力，復發率低，適用于各種初發或繼發的腹股溝疝和股疝。在本研究中，作者發現平片組和網塞組無明顯差異，總的療效相近，并發癥相對較少。將無張力疝修補與傳統手術對比，發現在術后早期下床活動時間，術后早期疼痛及復發率等方面有顯著性差異，而傳統組費用相對較低。無張力疝修補時局部組織無張力，故可減輕術后疼痛；而傳統方法將聯合肌腱與腹股溝韌帶用粗絲線強行縫合，而增加患者術后疼痛和牽拉感，也增加術后的復發率。由于疝氣以老人和兒童居多，而老人常伴有慢支、前列腺增生、便秘及糖尿病，傳統法復發率較高，雖然進口補片價格較貴，但對于經常條件不好伴有引起腹內壓增高的慢性病的老年患者可考慮行平片法無張力修補術。

國外許多文獻報道無張力疝修補術具有手術時間短、尿潴留少等優點[5]，而作者發現3組手術時間無明顯差異，可能是我院較多無張力疝修補術由低年資的醫師完成，如果技術熟練后，手術時間會明顯縮短。另外，麻醉科較多應用鎮痛泵而引起尿潴留，如果多用局麻或減少鎮痛泵，盡早下床活動，會減少尿潴留的概率。

經過臨床研究，作者總結以下幾點：①合理使用人工生物材料，要具有很好的組織相容性：就Bard補片而言，其是一種聚丙烯網片，孔隙大于10um，多形核粒細胞能夠自由進出，且不適于細菌的隱藏。具有良好的抗感染能力，且能夠刺激成纖維母細胞的反應，使其進入而增加補片的強度。故選擇丙烯網片較為合適。②必須重視手術操作的規范：強調嚴格無菌操作、徹底止血和補片固定到位。平片的恥骨端應越過恥骨結節1～2cm，并用縫線固定于該端的腱膜上，勿固定在骨膜；在腹橫筋膜前要有一定的寬度間隙，內側要超過聯合肌腱，外側達到腹股溝韌帶和反轉韌帶，上緣超過弓狀下緣2～3cm，補片放置要平整；Lichtenstein強調將已缺損擴大的內環縫合修補至能容納一指尖，Rutkow術式要求網塞不能與腹腔內臟器直接接觸；根據缺損口的大小適當修剪網塞的內瓣，固定完網塞后對過多突出的內瓣，修剪成與內環口持平，這些可減少手術后局部不適；從精索分離疝囊時要注意勿損傷血管和生殖股神經；橫斷疝囊時要盡量保留遠端疝囊，過多剝離和過多損傷提睪肌均可引起睪丸靜脈回流障礙，這是術后睪丸腫脹和缺血性睪丸炎的主要原因；要保護好髂腹下神經和髂腹股溝神經，特別是在縫合固定部片時；這是引起術后局部慢性疼痛的原因之一[6，7]。

總之，無張力疝修補術更為符合人體解剖結構，其術后恢復迅速和復發率低，值得進一步推廣和應用。但有一定的并發癥，要重視修補材料的選擇和手術操作的規范，以及圍手術期的正確處理。

參考文獻

[1]Lichtenshein IL，shulman AG，Amid PK，et al.The tension-free hernioplasty [J]，Am J Surg，1989，157(2)：188～193

[2]Rutow IM， Robbins AW. “Tension-free” inguinal herniorrhaphy： a preliminary report on the “mesh plug” technique [J].Surgery，1993，114：3～8

[3]吳在德， 吳肇漢. 外科學[M]. 第7版， 北京： 人民衛生出版社， 2008.388～396

[4]肖乾虎.繼續努力進一步提高我省腹外疝外科治療水平[J].四川醫學，2000，21：1～2

[5]Nyhus LM. Hemiology 1948～1998：evolution toward excellence [J]. Hernia，1998，2：1～5

[6]馬頌章.重視無張力疝修補手術的操作規程 [J].外科理論與實踐，2002，(7)6：403～404

[7]唐健雄.無張力疝修補術治療腹股溝疝的若干問題探討.外科理論與實踐，2002(7)6：419～420

作者單位：413000湖南省益陽市中心醫院