【中圖分類號(hào)】R735.7；R814.42 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1003-8183-（2011)09-0009-02【摘要】目的：探討原發(fā)性肝癌的多排螺旋CT雙期增強(qiáng)特征及其診斷價(jià)值。方法：回顧性分析58例經(jīng)臨床及手術(shù)病理證實(shí)的巨塊型肝癌雙期增強(qiáng)表現(xiàn)，分析有關(guān)的CT征象。結(jié)果：①腫瘤實(shí)質(zhì)均呈不均勻性強(qiáng)化，并可出現(xiàn)3種基本形態(tài)的腫瘤血管，它們與瘤內(nèi)“密度更低區(qū)”有一定的關(guān)系；②部分腫瘤邊緣部或包膜分別或同時(shí)在動(dòng)脈期及門脈期出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化；③87.1%的巨塊型肝細(xì)胞癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移性子灶只在動(dòng)脈期才被檢出。結(jié)論：①巨塊型肝細(xì)胞癌螺旋CT雙期增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化特點(diǎn)及動(dòng)脈期瘤內(nèi)出現(xiàn)腫瘤血管，不但是巨塊型肝細(xì)胞癌的主要特征，而且具有重要的鑒別診斷價(jià)值；②部分巨塊型肝細(xì)胞癌邊緣部或包膜存在肝動(dòng)脈、門脈或動(dòng)、門脈雙重血供；③巨塊型肝細(xì)胞癌術(shù)前必須進(jìn)行全肝范圍的動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描，以利于發(fā)現(xiàn)占大多數(shù)平掃及門脈期均呈等密度的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移性子灶。

【關(guān)鍵詞】肝腫瘤；巨塊型肝癌；螺旋CT；診斷

Multi-slice Spiral CT Dual-phase Enhanced Scanning of Huge Blocks of Diagnostic Value of Hepatocellular Carcinoma

Zhang Hua， Zhou Liqing， Liang Zhaoyu

【Abstract】Objective：To investigate the primary liver cancer multi-slice spiral CT dual-phase enhanced characteristics and diagnostic value. Methods ：Retrospective analysis of 58 cases confirmed by clinical and surgical pathology of giant hepatocellular carcinoma dual-phase enhanced performance， analysis of the CT signs. Results ：① real Juncheng tumor heterogeneity strengthened， and may appear three kinds of basic patterns of tumor blood vessels， and along with tumors of quot；low-density areasquot； have a certain relationship； ② part of the department or the edge of tumor capsule， either separately or simultaneously in arterial period and appeared ring-enhanced portal venous phase； ③ 87.1% of the huge blocks of hepatocellular carcinoma lesions patience intrahepatic metastasis was only detected only in the arterial phase. Conclusions ：① massive type of hepatocellular carcinoma enhanced dual-phase helical CT scan of the enhanced features and arterial aneurysms occur within tumor blood vessels， is not only a huge block of the main features of hepatocellular carcinoma， but also has an important differential diagnosis； ② part of the huge block of Department of hepatocellular carcinoma， or coated edge exists hepatic artery and portal vein， or move， the dual blood supply of portal； ③ massive type of hepatocellular carcinoma before surgery wide range of hepatic arterial phase enhanced scanning， in order to facilitate the majority found plain and portal venous phase Juncheng intrahepatic metastasis temper such as the density of lesio

【Key words】 Liver neoplasms； Massive hepatocellular carcinoma；Spiral CT； Diagnosis

多排螺旋CT，掃描速度快，一次注射造影劑可獲得全肝動(dòng)脈期、門脈期和延遲期像，提高了肝癌的檢出率和診斷的準(zhǔn)確率。本研究總結(jié)分析了我院2007年5月至2009年5月58例原發(fā)性肝癌多排螺旋CT雙期增強(qiáng)表現(xiàn)及其特點(diǎn)，旨在探討原發(fā)性肝癌的螺旋CT雙期增強(qiáng)特征及其診斷價(jià)值。

1資料和方法

1.1 臨床資料：58例巨塊型肝癌，臨床主要表現(xiàn)：右上腹疼痛、消瘦、皮膚黃染、腹部捫及包塊。男43例，女15例，年齡31～77歲，平均55歲。其中32例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，26例經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)室、CT、MRI、超聲影像及DSA證實(shí)。

1.2 方法：CT為SOMATOM Emotion 6螺旋CT，掃描方式選擇為肝臟雙期連續(xù)容積掃描，層厚6mm，1.5螺距行肝臟平掃，然后用高壓注射器經(jīng)前臂靜脈注入80～100ml雙北碘海醇造影劑，注射速率2.5～3ml/s。肝動(dòng)脈期20～25s，門靜脈期45～60s，有3例延遲至平衡期300s掃描。動(dòng)脈期腹主動(dòng)脈顯著增強(qiáng)，肝動(dòng)脈顯影，門靜脈無明顯造影劑充填；門靜脈期門靜脈增強(qiáng)明顯，肝臟顯著增強(qiáng)，肝內(nèi)門靜脈分支清晰可見。

2結(jié)果

2.1 腫瘤實(shí)質(zhì)的CT增強(qiáng)表現(xiàn)

2.1.1 腫瘤實(shí)質(zhì)增強(qiáng)的雙期表現(xiàn)：58例增強(qiáng)掃描，于動(dòng)脈期腫瘤實(shí)質(zhì)均表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，與同層肝實(shí)質(zhì)相比，呈混雜密度改變。除“密度更低區(qū)”外，本組分別以高、等、低密度為主，對(duì)動(dòng)脈期內(nèi)腫瘤實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度進(jìn)行劃分。例如，瘤灶內(nèi)高密度強(qiáng)化部分多于等密度及低密度部分，則其強(qiáng)化劃分為以高密度為主，反之，則劃分為以等密度或以低密度為主。58例中，以高密度為主的有35例(60.3%），以等密度為主的有12例(20. 6% )，以低密度為主的有11例(18.9%)。門脈期，腫瘤實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化密度迅速降低至低于動(dòng)脈期時(shí)的密度，與同層肝實(shí)質(zhì)相比，呈低或等密度改變，其中等密度12例(20.6%)，低密度46例(79.3%)。

2.1.2 腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤血管的雙期表現(xiàn)：58例中54例（93.1%)于動(dòng)脈期腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)腫瘤血管，大致可分為3種基本形態(tài)：①18例(33.3%)腫瘤血管迂曲，數(shù)量多，管徑粗大；② 8例(14.8%)腫瘤血管僵硬，數(shù)量多，管徑小；③26例(48.1%)腫瘤血管僵硬，數(shù)量稀少，管徑細(xì)小。上述腫瘤血管在動(dòng)脈期密度都高于同層肝實(shí)質(zhì)，且接近或等于正常脈動(dòng)脈的強(qiáng)化密度。門脈期腫瘤血管的密度從動(dòng)脈期時(shí)高于肝實(shí)質(zhì)降為等于或稍高于肝實(shí)質(zhì)。余4例(6.9%})未見瘤內(nèi)腫瘤血管顯示。本組病例還發(fā)現(xiàn)，上述腫瘤血管的3種基本形態(tài)與瘤內(nèi)“密度更低區(qū)”有一定關(guān)系：①當(dāng)“密度更低區(qū)”主要集中在瘤灶中央部，呈片狀為主時(shí)，腫瘤血管表現(xiàn)為迂曲，多而粗大，且圍繞在“密度更低區(qū)”的周圍；②當(dāng)“密度更低區(qū)”呈條狀向瘤灶中心呈放射狀集中時(shí)，腫瘤血管僵硬，多而細(xì)，呈放射狀分布在條狀密度更低區(qū)“之間；③當(dāng)”密度更低區(qū)“數(shù)量多形態(tài)多樣，大小不一時(shí)，腫瘤血管稀少、細(xì)小。

2.2 腫瘤邊緣部的CT增強(qiáng)表現(xiàn)：本組有26例見部分或完整的包膜平掃均呈低密度。動(dòng)脈期呈高密度的有15例，門脈期呈高密度9例，雙期均呈高密度的9例。16例動(dòng)脈期出現(xiàn)腫瘤邊緣部環(huán)形強(qiáng)化，門靜脈仍然高于肝實(shí)質(zhì)的10例，等于肝實(shí)質(zhì)的和低于肝實(shí)質(zhì)者各3例。

2.3 肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的雙期表現(xiàn)：58例增強(qiáng)后20例顯示肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶共101個(gè)，其中88個(gè)子灶(87.1%)平掃呈等密度，動(dòng)脈期呈全瘤均勻性或不均性強(qiáng)化，密度高于同層肝實(shí)質(zhì)低于腹主動(dòng)脈，病灶大小≤2cm，門脈期病灶強(qiáng)化密度迅速下降至肝實(shí)質(zhì)等密度。另13個(gè)子灶(12.9%)在平掃及雙期增強(qiáng)掃描均能檢出，平掃及動(dòng)、門脈期病灶都密度低于正常肝實(shí)質(zhì)，門脈期因周圍肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化而使瘤灶邊界更清楚。13例中4例在動(dòng)脈期瘤灶邊緣部出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化，2例門脈期仍為高密度，1例為低密度。

3討論

3.1 巨塊型肝細(xì)胞癌雙期增強(qiáng)的特點(diǎn)：動(dòng)脈期腫瘤實(shí)質(zhì)都表現(xiàn)為不均勻性強(qiáng)化，其密度部分高于正常肝，部分等于正常肝，部分則低于正常肝。腫瘤實(shí)質(zhì)強(qiáng)化密度的高、等、低不同，反映了巨塊型肝細(xì)胞癌內(nèi)存在多灶性缺血或壞死的病理特點(diǎn)[1]，這與結(jié)節(jié)型肝細(xì)胞癌所表現(xiàn)出的全瘤均勻或不均勻性強(qiáng)化的豐實(shí)血供不同，造成這種現(xiàn)象的原因是，肝細(xì)胞癌從結(jié)節(jié)型向巨塊型的發(fā)展過程中，腫瘤侵蝕、堵塞及包埋了部分供血血管所致。58例中35例(60.3%)動(dòng)脈期強(qiáng)化以高密度為主，體現(xiàn)了巨塊型肝細(xì)胞癌以肝動(dòng)脈供血為主的特點(diǎn)。58例中54例(93.1%)于動(dòng)脈期見瘤內(nèi)出現(xiàn)高密度強(qiáng)化的腫瘤血管影，其強(qiáng)化密度高于正常肝，門脈期時(shí)則密度從高于正常肝速降至等于或稍高于正常肝，上述表現(xiàn)說明，巨塊型肝細(xì)胞癌瘤內(nèi)腫瘤血管的造影劑充盈具有“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)。瘤內(nèi)腫瘤血管于動(dòng)脈期出現(xiàn)高密度強(qiáng)化的原因，是由于肝細(xì)胞癌的血供主要來自肝動(dòng)脈而正常肝的血供則主要來自門靜脈[2]，因此，動(dòng)脈期時(shí)含碘的肝動(dòng)脈血快速流入瘤內(nèi)的腫瘤血管，并使之產(chǎn)生密度高于正常肝的強(qiáng)化。瘤內(nèi)腫瘤血管及其“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化特點(diǎn)，不但是巨塊型肝細(xì)胞癌的主要特征，而且具有重要的鑒別診斷價(jià)值[3，4]。綜上所述，作者認(rèn)為巨塊型肝細(xì)胞癌螺旋CT雙期增強(qiáng)掃描，腫瘤實(shí)質(zhì)的主要特征是：動(dòng)脈期瘤內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)化密度高于正常肝的腫瘤血管和不同范圍高于正常肝密度的瘤區(qū)強(qiáng)化，在高密度強(qiáng)化的腫瘤血管內(nèi)或瘤區(qū)內(nèi)，造影劑充盈都具有“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化特點(diǎn)。本組資料顯示，巨塊型肝細(xì)胞癌瘤內(nèi)腫瘤血管的形態(tài)與瘤內(nèi)“密度更低區(qū)”的分布和形態(tài)有一定的關(guān)系[5]。當(dāng)瘤內(nèi)腫瘤血管迂曲，數(shù)量多且管徑粗大時(shí)，其“密度更低區(qū)”多位于中央部，且以片狀為主。產(chǎn)生這種改變的原因，可能是由于這類腫瘤血供特別豐富，因而腫瘤生長(zhǎng)迅速，導(dǎo)致瘤灶中央?yún)^(qū)缺血而出現(xiàn)壞死。當(dāng)瘤內(nèi)腫瘤血管僵硬，數(shù)量多而管徑細(xì)小時(shí)，其“密度更低區(qū)”多呈條形放射狀分布。產(chǎn)生這種改變的原因，可能是由于這類僵硬細(xì)小的腫瘤血管，其周圍更細(xì)的分支容易因腫瘤的侵蝕、包埋而堵塞，導(dǎo)致壞死區(qū)沿腫瘤血管周圍呈條形放射狀分布。當(dāng)瘤內(nèi)腫瘤血管僵硬稀少時(shí)，其“密度更低區(qū)”呈多形態(tài)、多灶性且廣泛分布。產(chǎn)生這種表現(xiàn)的原因，可能是由于這類腫瘤的大部分瘤內(nèi)血管已被侵蝕、包埋，使壞死區(qū)多而廣。

3.2 巨塊型肝細(xì)胞癌邊緣部雙期表現(xiàn)的意義： Hoe LV認(rèn)為，肝細(xì)胞癌雙期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化特點(diǎn)是全瘤不均勻性強(qiáng)化，但未發(fā)現(xiàn)瘤灶邊緣部環(huán)形強(qiáng)化[6]，而Honola H和嚴(yán)福華則報(bào)道結(jié)節(jié)型肝癌和小肝癌動(dòng)脈期有極少數(shù)病例表現(xiàn)為瘤灶邊緣環(huán)形強(qiáng)化[7]。本組58例巨塊型肝細(xì)胞癌中53.4%( 31 /58，其中15例有包膜)于動(dòng)脈期出現(xiàn)腫瘤邊緣部環(huán)形強(qiáng)化，門脈期邊緣部強(qiáng)化占32.7% (19/58，其中9例有包膜)，雙期邊緣部均有環(huán)形強(qiáng)化的占32.7 (19/58，其中9例有包膜)，以上結(jié)果說明，腫瘤邊緣部或包膜存在肝動(dòng)脈、門脈或動(dòng)、門脈雙重血供，這一征象，尤其是門脈期腫瘤邊緣部出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化的門脈血供CT征象，對(duì)于巨塊型肝細(xì)胞癌介人治療措施的制訂有指導(dǎo)作用。

3.3 雙期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)巨塊型肝細(xì)胞癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶顯示的價(jià)值：本組58例巨塊型肝細(xì)胞癌中20例發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移子灶共101個(gè)，其中87.1%的轉(zhuǎn)移子灶平掃呈等密度，動(dòng)脈期呈均勻性或不均勻性強(qiáng)化，門脈期子灶密度迅速降低至與肝實(shí)質(zhì)呈等密度改變，上述結(jié)果說明，大多數(shù)轉(zhuǎn)移子灶只在動(dòng)脈期才能被檢出，同時(shí)這種強(qiáng)化形式也表明，轉(zhuǎn)移性子灶與主灶具有同樣以肝動(dòng)脈供血為主的動(dòng)態(tài)血流改變和瘤內(nèi)造影劑充盈呈“快進(jìn)快出”的特征。上述結(jié)果還進(jìn)一步說明，巨塊型肝細(xì)胞癌術(shù)前或介入治療前必須進(jìn)行全肝范圍的動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描，以利于發(fā)現(xiàn)平掃及門脈期均呈等密度的轉(zhuǎn)移性子灶，只有這樣才能為臨床制定合理的治療方案，提供有價(jià)值的影像診斷依據(jù)。

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作者單位：410013湖南省腫瘤醫(yī)院放診科