探討陰道鏡在婦科中的應用價值

【中圖分類號】R711【文獻標識碼】B【文章編號】1003-8183-（2011)09-0043-02

【摘要】宮頸癌是女性生殖道最常見的惡性腫瘤之一，相關研究發現，從癌前病變發展為宮頸癌有一個較長的過程，因此，宮頸癌是可以預防及早期治愈的疾病。陰道鏡觀察的重點部位為宮頸鱗、柱狀上皮交界轉化區，該區域恰恰是宮頸癌前病變的好發部位，在陰道鏡高倍放大下可看到宮頸表皮層的細微變化，在發現異常圖像部位進行活檢然后結合病理檢查可提高活檢陽性率，對診斷CIN和早期宮頸癌具有較強的敏感性和特異性，是發現早期宮頸病變的重要手段。本文從陰道鏡的發展史、分類結構、檢查適應癥、常見異常圖像、Reid評分標準及臨床中陰道鏡結合病理診斷宮頸病變的實例來綜合分析陰道鏡在婦科中的應用價值。

【關鍵詞】陰道鏡；RCI評分；病理診斷

陰道鏡是現代婦科中應用最為廣泛的一種診斷內窺鏡。它可以發現宮頸糜爛、宮頸息肉、CIN、宮頸癌、陰道炎、外陰病變及HPV感染等。在陰道鏡下觀察病變的表面形態和血管變化來評估病變嚴重程度，對于宮頸癌的早期篩查起到了至關重要的作用。

陰道鏡的發展歷史：陰道鏡于1925年由德國人Hans Himselman發明以來，至今已有約80多年的歷史，20世紀70年代后Kolstad等對鏡下宮頸血管進行研究，用病理組織變化解釋宮頸血管異常表現及臨床意義，對陰道鏡用于婦科防癌及其他疾病有重大指導意義。從20世紀70年代以來，關于宮頸的陰道鏡及病理的國際會議定期召開，促進了陰道鏡技術的迅速發展，陰道鏡的設計和功能都取得了很大的進步。

陰道鏡的分類及結構：陰道鏡主要分為光學陰道鏡和電子陰道鏡。其中，光學陰道鏡主要由鏡體、支架、光源和附件四大部分組成。電子陰道鏡則包括攝像部分、光源部分、處理機部分、支架部分以及軟件部分。

陰道鏡檢查的適應證：①有接觸性出血病史，肉眼觀察宮頸無明顯病變者；②宮頸刮片細胞學檢查巴氏Ⅱ級以上，或TBS提示上皮細胞異常（LSIL或AGS陽性以上者）或HPVDNA陽性。③持續出現陰道分泌物異常的癥狀。④肉眼觀察可疑癌變，行可疑病灶的指導性活檢。⑤宮頸真性糜爛、尖銳濕疣的診斷。⑥慢性宮頸炎長期治療無效以排除惡變者。⑦陰道腺病、陰道惡性腫瘤的診斷。

陰道鏡的國際通用術語：自陰道鏡出現以來，描述陰道鏡下宮頸異常圖像的名詞紛繁復雜，但是卻不能客觀反映病變的本質。經過數次國際會議的召開，反復修正改良后，目前應用的是2002年第11屆國際子宮頸病理與陰道鏡聯盟大會修訂的新國際陰道鏡術語，它強調了陰道鏡必須客觀記錄鏡下陰道鏡圖像的特征，以指導臨床處理。常見異常陰道鏡圖像包括：醋酸白色上皮、點狀血管、鑲嵌（鑲嵌越小，低度病變的可能性越大，反之，鑲嵌越粗大且不規則，高度病變的可能性越大）、碘實驗陰性、不典型血管（呈現出逗點狀、螺旋狀或發夾狀等多種形態）。

20世紀80年代Richard Reid提出把陰道鏡圖像診斷進行量化評分，從邊界、顏色、血管和碘反應四個方面來評分定級，以達到最大限度地提高陰道鏡診斷準確性的目的。具體內容見下表：

明顯粗大的點狀血管或鑲嵌碘染色陽性吸碘呈赤棕色；按上述三類評分≤3分為碘實驗陽性病變以上三類評分≥4分，病變部分吸碘，呈斑點狀，斑駁狀表現根據以上三類標準評分≥4分為碘實驗陰性病變RCI總分0～2＝CINⅠ3～4＝CINⅠ～Ⅱ5～8＝CINⅡ～Ⅲ通過大量的實踐研究[1]，臨床工作者發現，在陰道鏡下，CINⅠ常表現為平坦增厚的白色上皮，邊界模糊，可以有模糊的鑲嵌。CINⅡ可見邊界較為清楚的突起白色上皮，鱗柱交界轉化區可見。CINⅢ則為帶有增粗的點狀血管和邊界清楚的突起病損，有粗的點狀血管和鑲嵌，涂碘后不著色，偶可見異型血管的不規則構象。

陰道鏡結合病理檢查診斷宮頸疾病應用實例：

徐小玲[2]對就診的100例宮頸出血患者（年齡23～73歲，平均年齡37.5歲）行陰道鏡檢查，其中發現異常陰道鏡圖像82例。在診斷中，將稀薄白色上皮、表面光滑的白斑、點狀血管、細鑲嵌以及腺體開口周圍薄而窄的規則白環視為輕度病變；將厚且較突起白色上皮、表面粗糙的厚白斑、粗鑲嵌、腺體開口周圍寬而不規則或呈蠟滴狀的白環及典型異形血管視為重度病變。于可疑病變處取活檢并送病理檢查，結果顯示陰道鏡下輕度異常改變55例中有27 例發生非典型增生及癌變，占49.09%；而重度陰道鏡改變27例中有25例發生非典型增生及癌變，占92.5%，對兩組非典型增生癌變發生率作統計學處理，P＜0.01，有明顯差異。

劉志霞[3]對335例異常陰道鏡圖像病理診斷結果進行臨床分析，得出如下結論：在161例宮頸炎癥中，圖像特征主要為白色上皮，占56.5%，其次是白色腺體，占24.9%，其它如點狀血管、鑲嵌、白斑和白環等占18.6%。在98例宮頸息肉中，圖像特征主要為白色上皮，占66.3%，其次是白色腺體，占17.4%，其它異常表現則占16.3%。在33例宮頸癌陰道鏡圖像中，腦回狀和豬油樣變占54.6%，白色腺體和白斑有8例，占24.2%，其它異常圖像如白色上皮等則占16.3%。

絕大多數研究表明陰道鏡異常圖像嚴重程度與病理診斷結果的嚴重程度緊密相關，但在本組實驗中亦發現了特例，如：有1例患者宮頸肉眼觀察是宮頸糜爛，但通過陰道鏡檢查，涂3%醋酸后柱狀上皮明顯增厚變白，呈豬油樣，取活檢送病理檢查后證實為宮頸癌。另1例28歲的宮頸癌患者，未婚未育，有性生活史，宮頸表面僅有數個宮頸腺囊腫，涂3%冰醋酸后出現白色上皮，取活檢再次證實為宮頸癌。可見，陰道鏡對臨床上易忽視的光滑子宮頸和宮頸輕度糜爛及宮頸腺囊腫患者也能及時發現[4]。 目前，宮頸癌發病呈年輕化趨勢，為此，對有性生活史的女性，不論年齡大小都應定期行陰道鏡檢查，如發現異常應立即鏡下定位活檢。

章艷霞、張健[5]對400例患者陰道鏡圖像按RCI評分標準進行分級評分。陰道鏡診斷CINI級180例中(O～2分)，病理診斷CINI級110例，尖銳濕疣合并CINI級32例，慢性宮頸炎伴急性炎10例，慢性宮頸炎伴鱗化28例；陰道鏡診斷CINⅡ級36例中(3～5分)，病理診斷CINⅡ級10例，CINI～Ⅱ級14例，尖銳濕疣合并CINⅡ級10例，慢性宮頸炎伴鱗化2例；陰道鏡診斷CINⅢ級34例中(6～8分)，病理診斷CINⅢ級7例，CINⅡ～Ⅲ級13例．尖銳濕疣合并CINⅢ級2例，原位癌2例。本研究對400例病人進行評估，根據RCI評 分行病理檢查者250例，陰道鏡診斷與病理診斷完全符合率高達84％。雖然CIN在陰道鏡下所表現的圖像可以多種多樣，但通過采用RCI評分法，提供了有價值的評估標準，減少了我們主觀判斷導致的失誤。

綜上所述，陰道鏡在婦科臨床中具有廣泛的用途：①早期診斷CIN和宮頸癌。②診斷HPV的亞臨床感染。③提供可靠的活檢部位。④宮頸治療后隨診的重要手段。⑤用于外陰陰道疾病的診斷和隨訪。此外，陰道鏡還具有操作簡單，無交叉感染，檢查費用適宜，因此，可以作為一種普及的檢查手段廣泛應用于臨床。

參考文獻

[1]王薇，任賜萍，廖建勤.陰道鏡異常上皮圖像與病理關系 [J].醫學臨床研究.2005，11(5)：694～695

[2]徐小玲.100例宮頸出血陰道鏡檢查分析.[J].現代醫藥衛生.2003，19(9)：1175

[3]劉志霞. 335例陰道鏡圖像異常病理診斷結果臨床分析 [J].局解手術學雜志，2011，20（2）：205～206

[4]章艷霞，張健.RCI評分法用于陰道鏡檢查400例臨床分析 [J].中國婦幼保健.2005，20，3278～3279

[5]程艷香，江敬紅，蔣麗.Reid's陰道鏡評分對宮頸病變的診斷價值 [J].中華全科醫師雜志.2009，11(8)：829～830

作者單位：730000蘭州大學第一臨床醫院1

730000甘肅省人民醫院2