30例不同類型胰腺損傷處理體會

【中圖分類號】R657.5 【文獻標識碼】B【文章編號】1003-8183-（2011)09-0013-02

【摘要】目的：本文報告胰腺不同類型損傷30例手術處理的經驗。指出：①凡是上腹部鈍性撞擊傷，不論作用力來自何方，均應懷疑胰腺損傷的可能。②對疑有胰腺損傷傷員的腹部癥狀及體征應作動態觀察。③血清淀粉酶升高并不與胰腺損傷的程度呈正比，也不具有特異性。強調診斷的關鍵是在剖腹探查時，重要的第一步是查清有無胰腺損傷，第二步是選擇正確的治療方法。

【關鍵詞】胰腺損傷；胰瘺

30 Cases of Pancreatic Injury in Hhandling Different types of eXperience

Wang Mingte， Chen Wei

【Abstract】This paper reports 30 cases of pancreatic injury in different types of surgical treatment experience. That： ① all upper abdominal blunt trauma， no matter where it comes from force， the possibility of pancreatic injury should be suspected. ② suspected pancreatic injury on the injured abdominal symptoms and signs should be dynamic observation. ③ elevated serum amylase and pancreatic injury is not proportional to the degree， nor specific. The key is to emphasize diagnostic laparotomy， an important first step is to identify whether the pancreatic injury， the second step is to select the correct treatment.

【Key words】 Pancreas injury； Pancreatic fistula

胰腺損傷治療的難度大，并發癥多，病死率高達20%[1]。我科自1990年10月至2009年12月共收治不同類型胰腺損傷30例，均經手術治愈，現報告如下。

1臨床資料

本組30例中，閉合傷24例(80.0%)，開放傷6例(20.0%)。男23例，女7例。年齡最大65歲，最小8歲。損傷原因：銳器刺傷6例(20.0%)，撞擊傷19例(63.0%)，拳擊和踢傷3例(10.0%)，醫源性損傷2例(6.7%)。損傷程度：單純挫傷5例(16.7%)，挫裂傷5例(16.7%)，橫斷傷10例(33.3%)，部分斷裂傷2例(6.7%)，胰頭十二指腸傷8例(26.6%)。損傷部位、合并傷及治療方法見表1。30例中24例為多發傷，23例合并有創傷失血性休克。全組均經手術治療，并發胰瘺3例，經住院15～50d平均28d治療全部治愈。

2討論

2.1 胰腺損傷的診斷：胰腺穿透傷根據傷口位置一般診斷較易，但閉合性胰腺損傷的診斷則十分困難。因胰腺位于腹膜后，當創傷后胰液分泌受到抑制或胰酶尚未被激活時，早期體征常不明顯。或當損傷范圍較小，位置較隱蔽，再加上合并其它臟器損傷的掩蓋，術前能獲得診斷者不足半數，手術探查時亦易忽略。總結本組處理體會：

①凡是有上腹部、中上腹部鈍性撞擊傷，不論作用力來自何方，尤其是前后夾擠傷，應懷疑有胰腺損傷的可能。②對疑有胰腺損傷傷員腹部癥狀及體征應作動態觀察。胰腺位于腹膜后，位置深在，損傷后早期缺乏典型體征，本組26例的共同癥狀是傷后持續性腹痛。胰頭部損傷腹痛比較局限，常固定在右上腹部。雖然壓痛比較深在，但一般都有明顯的反跳痛，伴有不同程度的肌緊張。動態觀察上腹部局部腹膜刺激征漸趨明顯且比較固定，明顯腹脹，呈進行性加重。對高度懷疑有胰腺損傷，而又沒有充分的佐證排除時，寧可早期剖腹探查。③血清淀粉酶升高并不與胰腺損傷的程度成正比，也不具特異性。本組測定血清淀粉酶18例，升高者僅10例，8例正常者均經手術證實為胰腺挫裂傷及橫斷傷。推測原因可能系受傷距測定時間較短，胰腺分泌暫時受到抑制和胰腺創傷嚴重的結果。因此絕對不能因為血清淀粉酶不升高，而否定胰腺損傷的可能。有人提出疑有胰腺創傷時，收集2h尿液測定尿淀粉酶比測定血清淀粉酶可靠[2]。也可行腹腔穿刺或灌洗作淀粉酶測定以幫助診斷。④胰腺損傷缺乏典型的特異性體征，診斷的關鍵是在剖腹探查時，查清有無胰腺損傷。根據本組的經驗，嚴重的胰腺挫裂傷或斷裂傷，開腹后即可見有廣泛的血腫，小網膜囊內積血。輕度的胰腺挫傷包膜通常完整，可無血腫，僅局部水腫，胰腺周圍有淤斑及不同程度的出血。文獻報道[3]，任何部位的小網膜囊，腹后壁血腫，尤其是腸系膜根部的血腫，均應細致探查胰腺。我們同意這一主張，對胰腺包膜下的血腫，必須切開胰腺包膜，清除血腫，顯露胰腺仔細探查。即使是小的血腫亦不能忽視，往往損傷的胰腺組織即在血腫之下，本組有3例在清除胰腺血腫后證實為胰腺橫斷傷。尚須注意大網膜、腸系膜上有無脂肪壞死灶或合并十二指腸破裂后腹膜后有無捻發音。對胰頭部的血腫，應作kocher切口探查胰頭背面有無損傷。本組有8例是在游離十二指腸降部后，才發現胰頭部創傷的。切忌術中只滿足于發現一處臟器損傷而遺漏胰腺損傷。一旦查明有胰腺損傷時，必須進一步確定有無主胰管損傷。鑒于胰腺挫傷與胰管損傷的治療方法不同，凡有：①胰腺完全斷裂或斷裂大于胰腺直徑的1/2以上，②胰腺中心貫通傷，③胰腺導管可見的損傷，④胰腺嚴重的擠壓碎裂傷時，均應按胰腺斷裂傷處理。

2.2 不同類型損傷的處理

2.2.1 胰腺挫傷：胰腺挫傷可分為包膜完整與包膜破裂兩種。包膜破裂的挫傷，可用細絲線盡量縫合包膜，結扎出血后在小網膜腔置雙套管引流，可避免日后形成“胰腺假性囊腫”。對包膜完整的胰腺挫傷，亦應在小網膜腔置血漿管或雙套管引流。因胰腺背側小的包膜破裂即使經過細致的探查也可遺漏。本組5例單純挫傷均經引流治愈。

2.2.2 胰腺挫裂傷：對胰腺挫裂傷，凡未累及主胰管者，僅需將挫裂傷部位用細絲線修補后，在修補處及小網膜囊置血漿管或雙套管引流即可。

2.2.3 胰腺斷裂傷：對不全斷裂傷，可行縫補后在修補處置雙套管引流。術后雖有可能發生胰瘺，但只要保持引流通暢，這種瘺一般在2～4wk內可以自行閉合。本組1例胰體部不全斷裂傷，傷后3d入院，手術見斷裂處組織炎性水腫嚴重，僅將斷裂處縫合后置雙套管引流。術后第3d出現胰瘺，24h瘺引流量500～700ml。經雙套管持續負壓吸引，4wk瘺口自行閉合。胰尾斷裂傷常合并有脾破裂。如能將脾血管從胰尾上分出，最好作保留脾臟的胰尾切除。對不能保留脾臟者，行胰尾、脾切除。如果胰頸、體之斷裂傷在腸系膜上血管左側，我們主張行遠端胰切除、近端胰縫合。這樣不僅手術簡單，亦可避免由轉流手術帶來的胰瘺和出血等并發癥。本組有3例在腸系膜上血管左緣將遠端胰腺切除，術后加用深靜脈高價營養，每日輸入葡萄糖500g，測定血糖均在正常范圍，并無胰腺功能不全現象。實踐證明，切除80～90%的胰腺是安全的。胰腺的完全離斷傷在腸系膜上血管右側或正在腸系膜上血管處者，為了保留較多的胰腺組織，可以在技術條件及傷員情況允許時作一些較為復雜的改道手術。如遠端胰腺空腸Y式吻合術加近端胰腺縫合術，或是近遠兩斷端分別與空腸端側吻合術。本組1例為腸系膜上血管處橫斷傷，作了遠端胰腺空腸Roux-Y吻合加近端胰腺縫合術，術后恢復順利。

2.2.4 胰頭碎裂傷合并十二指腸破裂： 此為胰腺損傷中最嚴重的一種類型，處理上十分棘手，臨床常采用胰十二指腸切除或十二指腸憩室化手術處理。我們認為胰十二指腸切除術創傷大，傷情嚴重者常不能承受，且術后并發癥多。除非胰頭嚴重毀損不能控制的大出血或十二指腸嚴重的挫裂傷，破裂口已波及乏特壺腹而難以修復者外，一般選擇切開胃竇部用腸線暫時縫閉幽門的“改良十二指腸憩室化”手術為好。這種手術在基層醫院做得到。本組有3例胰頭部碎裂傷合并十二指腸破裂，采用胰頭部修補加十二指腸憩室化治療痊愈出院。胰腺損傷手術后的早期并發癥是胰瘺和出血，發生率約8%～20%[3]。多發生在術后2wk左右，尤以單純引流或采用胰腺空腸吻合術者為多。根據本組治療經驗，凡是胰腺損傷，無論采用何種術式處理，均應注意：①一律采用不吸收的細絲線縫合胰腺，因腸線易被胰酶溶解。縫合端的主胰管最好單獨結扎。對于管徑細，術中又不易找到者，采用套環褥式縫合為好，可以避免遺漏主、副胰管造成術后胰瘺。在胰腺斷端上下緣用絲線貫穿縫扎2針，止血較為可靠。②一定要充分引流，尤其是于小網膜腔，肝下間隙放置軟質膠管或雙套管引流，術后負壓吸引。保持胰斷面處有一個干燥的環境。對于斷面在腸系膜上血管附近者一定要放置大網膜襯墊后再置引流。術后拔管時間不應少于5～7d。當無液體流出時，逐步退出引流管，決不可一次拔除。③術后常規應用抑制胰液分泌的藥物可以有效地防止胰瘺。我們采用654～2 10mg肌肉注射，Q8h，鹽酸奧曲肽0.1mg皮下注射，Q8h，用7～14d。禁食時間亦稍延長。④對并發胰瘺者，盡量采用保守治療。

參考文獻

[1]夏穗生. 腹外科急癥診斷與治療[M]..西安：世界圖書出版西安公司，2003.125～126

[2]劉錫愛. 腹部閉合性損傷行腹腔穿刺分析方法的改進.中國實用外科雜志.1995， 7：448

[3]吳金術. 吳金術肝、膽、胰外科.長沙： 中南大學出版社， 2003.508～513

作者單位：413100湖南省沅江市人民醫院