不同介入治療方法對大咯血的臨床療效觀察

【中圖分類號】R563.6；R815 【文獻標識碼】A【文章編號】1003-8183-（2011)09-0001-03【摘要】目的：評價大咯血不同血供方式、栓塞方法的療效及復發因素分析。方法：收集60例大咯血患者行超選擇性插管栓塞出血動脈，將供血方式分為單支動脈供血（20例）和多支動脈供血（40例）兩組，按栓塞方法分為單純明膠海綿栓塞（26例）、單純PVA顆粒栓塞（12例）、PVA顆粒加明膠海綿栓塞（22例）三組，評價各組的療效。結果：60例患者行介入栓塞治療后咯血均完全停止，技術成功率率為100%。隨訪2mo～3a，17例患者復發，總體有效率為71.67%；其中單支動脈供血2例復發，有效率為90%；多支動脈供血15例復發，有效率為62.5%；單純明膠海綿組11例復發，有效率為57.7%；單純PVA顆粒組2例復發有效率為83.3%；PVA顆粒加明膠海綿組4例復發，有效率為81.8%，有效率存在顯著差異（P＜0.05）。結論：單純明膠海綿栓和多支動脈供血更容易導致介入栓塞治療后復發；單純PVA、PVA加明膠海綿栓塞后療效較好。

【關鍵詞】大咯血；介入治療；療效觀察

Different Intervention meThods on the Clinical Efficacy of Massive Hemoptysis

Luo Xihua

【Abstract】Objective：To evaluation the interventional therapy in hemoptysis of different bloodsupply，the effect of embolization method and recurrent factors.Mehtods： 60 patients of hemoptysis with embolized bleeding artery with super-selective incubation.The blood supply of patients will be divided into simple arteries feeding and multi-branch artery two groups.Based on the agents of embolization，all the patients will be divided into gelfoam group，PVA group，PVA and gelfoam.Results： 60 cases of patients with embolization were completed cessation of hemoptysis，and technical successful rate was 100%.Followed-up 1～3 years，17 patients relapsed， the overall effective rate was 71.67%.The embolization with Gelfoam only is in the most possibility of recurrent.The overall effective rate of simple arteries group was 90%.The overall effective rate of multi-branch artery group was 62.5%. Conclusion： The embolization with PVA or Gelfoam and PVA is a effective procedure for hemoptysis.The embolic agent with Gelfoam only and the patients with multi blood supply to dieased region dose not have a satisfactory outcome.

【Key words】 Hemoptysis；Interventional therapy；Curative effect observation 大咯血有著多種的發病原因，例如支氣管擴張、肺結核、肺癌、肺血管病變等[1-3]，隨著社會的發展，肺部疾病呈現一種增長的趨勢，因此大咯血也成為一種常見的、多發的疾病[4]。各種肺部的疾病所致的頑固性大咯血是臨床中常見的癥狀，大咯血容易反復發生，難以提高療效[5]，是長期以來一直困擾臨床醫師的一個問題。目前大咯血的治療包括內科對癥治療，外科手術切除，支氣管鏡藥物治療及介入的血管栓塞治療等。隨著介入方法及器械的發展，介入治療大咯血已普遍應用于臨床，并且取得了很好的療效，在大咯血的治療中占有重要的地位。本研究旨在總結大咯血的介入治療中幾種常見的治療影響因素對介入治療的臨床療效影響。

1資料與方法

1.1 臨床資料：收集2005年4月至2009年12月于本院行大咯血介入栓塞治療的60例患者。其中男性38例，女性22例，平均年齡為53.7±6.6歲，咯血量為300 ml/24h～1000 ml/24h，平均450 ml/24h。臨床主訴為反復的咯血發作，伴發咳嗽，咳痰，反復感染，伴或不伴頭昏、乏力，胸悶氣急等癥狀。均經X線平片及CT掃描檢查并確診。其中支氣管擴張28例，肺結核21例，肺癌7例，肺動靜脈畸形4例。患者納入標準：①一日出血量大于300mL或1次咯血量大于100mL的患者。②造影表現可見明確出血及血管異常表現的患者。③生命體征平穩，無嚴重出血、感染傾向、心肝腎功能衰竭的患者。患者排除標準：①一日出血量小于300mL或1次咯血量小于100mL的患者。②造影表現未見明確出血及血管異常表現的患者。③生命體征不平穩，有嚴重出血、感染傾向、心肝腎功能衰竭的患者。本研究按咯血病變部位的血供方式對60例大咯血患者分為兩組：單支動脈供血組（20例），多支動脈供血組（40例）；按栓塞方法對60例大咯血患者分為三組：單純明膠海綿栓塞組（26例），單純PVA顆粒栓塞組（12例），PVA顆粒加明膠海綿栓塞組（22例）。各組患者臨床表現、年齡、性別比例、原患疾病無統計學差異具有可比性（P＜0.05），所有患者隨訪2mo～3a。

1.2 介入設備與方法

1.2.1 介入設備：SIEMENS AXIOM Artis數字血管減影機。WARNING Mark v ProVis高壓注射器，Cordis豬尾造影導管、Cobra導管、Cook RLG導管、PVA顆粒（250～710um），泰爾茂SP微導管和超滑導絲，碘普羅胺注射液50ml或100ml，碘帕醇注射液50ml/300mg或100ml/300mg。

1.2.2 介入方法：所有病例均采用改良Seldinger法經皮股動脈穿刺，置入血管鞘，引入Cordis豬尾造影導管于降主動脈上端造影，觀察病變周圍情況。使用Cordis Cobra導管或Cook RLG導管做超選擇性支氣管動脈以及其他鄰近的體循環動脈(如肋間動脈、胸廓內動脈等)造影，采用非離子型造影劑(如碘普羅胺注射液、碘帕醇注射液)造影后，觀察該動脈血管造影表現，結合胸部平片及CT所示病變或可疑病變部位，明確出血灶，務必觀察有無脊髓動脈或食管動脈共干，若有共干則導管端口必須越過重要分支血管，必要時使用3F同軸微導管。超選擇性插管，然后栓塞相關出血動脈。栓塞時將明膠海綿顆粒制作成1mm×1mm顆粒或PVA顆粒(直徑500～700微米)與非離子型造影劑充分混勻后在透視下緩慢注入，視病變血管末梢粗細及是否合并動靜脈瘺而選用不同大小顆粒。栓塞后一般在近端加用1～3條2 mm ×10mm的明膠海綿條進行栓塞，防止PVA顆粒被血流沖擊，尤其是造影時意外返流。術后穿刺點壓迫止血15分鐘，繃帶加壓包扎，患者平躺，穿刺側下肢禁屈24h。

1.3 統計學方法： 所有數據采用SPSS13.0統計學軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2分析，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為具有統計學意義。

2結果

60例大咯血患者行支氣管動脈及其它參與病灶供血的體循環動脈（如肋間動脈、胸廓內動脈等）的栓塞治療，共栓塞88支血管。其中行單純明膠海綿栓塞26例，單純PVA顆粒栓塞12例，PVA顆粒加明膠海綿栓塞22例。共17例復發，總有效率為71.67%，栓塞技術成功率為100%。

2.1 不同供血方式患者介入術后復發情況的比較：單支動脈供血患者介入有效率達90%，僅2例復發，而多支動脈供血組患者有效率僅為62.5%，共15例患者復發，兩者有顯著統計學差異（P＜0.05），詳見表1，圖1，圖2。

2.2 不同栓塞方法臨床療效比較：明膠海綿栓塞方法有效率明顯低于PVA或PVA加明膠海綿組（P＜0.05）；而PVA組與PVA加明膠海綿組患者有效率無統計學差異（P＞0.05），詳見表2，圖3-5。

3討論

呼吸系統疾病9%～15%可引起咯血，其中大咯血約占1.5%，24h大咯血量大于300ml或1h大咯血量大于200ml是日前國內外定義大咯血較為統一的標準。大咯血90%以上源于肺部壓力較高的體循環，由支氣管動脈破裂引起[6，7]。1974年Remy等首次報道了采用支氣管動脈栓塞術治療大咯血的技術。目前該治療技術已廣泛應用于大咯血患者。隨著栓塞技術及栓塞材料不斷改進，其療效也不斷地提高，已成為一種治療大咯血的非常有效的治療手段。大咯血的介入栓塞治療是一項非根治性措施，其止血效果通常受栓塞種類、操作方法、原發疾病和病變嚴重程度等因素的影響。

本研究中，共60例患者，總有效率為71.67%，在隨訪期間共17例患者復發。其中單支動脈供血組僅2例復發，多支動脈供血組15例復發；而在不同栓塞方法中，明膠海綿栓塞組有效率最低為57.7%，共11例復發。

參照研究結果，本研究認為大咯血往往是一個長期反復發病的過程，長時間導致基礎病變廣泛或有毀損，尤其是伴有胸膜肥厚粘連、肺結核等，參與供血血管常較多，并有變異和胸壁體循環動脈(包括肋間動脈、胸廓內動脈、胸壁外側動脈等)參與肺內的血液供應。大量的新生血管形成了豐富的側支網絡，導致臨近的體循環動脈參與供血，彼此溝通，有些大咯血也可能源于肺動脈[8]。本研究中，多數患者為多支動脈供血，占66.7%。但復發率較高。χ2檢驗可知多重供血是導致復發的重要因素。實際情況中往往較多的患者都存在多支動脈供血并互相溝通的情況，這就需要在治療中全面、仔細的造影病變臨近的肺循環和體循環，盡量減少因漏栓而導致的大咯血患者在第一次復發高峰時間內再次復發[6]。

而就栓塞材料來說明膠海綿為中期栓塞劑，栓塞后易吸收致血管再通而復發。明膠海綿屬于蛋白基質海綿，作為血管內栓塞劑，可以在阻塞血管后，起網架作用，能快速形成血栓，其優點為無抗原性、易加工、廉價及操作容易等，但其缺點是能被組織吸收，閉塞血管時間為幾周至幾月不等[9]。PVA顆粒為合成材料，具有生物相容性，對機體無活性作用，栓塞血管后不被吸收，纖維組織侵入后發生纖維化，能持久閉塞血管，是一種長效栓塞劑。目前常用的PVA顆粒為300um至700um，可根據具體血管病變情況選擇。本研究中明膠海綿組復發率明顯高于其他兩組。 單純PVA顆粒栓塞、PVA顆粒加明膠海綿栓塞兩種法之間的有效率沒有明顯差別。由此可知，在栓塞治療中應盡可能減少明膠海綿等中期栓塞劑的使用，使用長期栓塞劑或行出血血管的多重栓塞治療。

總之，大咯血介入栓塞治療的有效率、即刻止血率和技術成功率高，復發率較低，可多次反復栓塞，此術雖然不是大咯血的根治性治療，但對于急性大咯血和長期反復大咯血患者是一種非常有價值的治療手段，尤其適用于內科治療無效和不能或不愿外科手術治療大咯血患者。而不同的供血方式和栓塞方法是大咯血介入栓塞治療的影響因素，通過分析這些因素對介入治療后復發的影響程度，有助于在以后的治療中選擇合適的方法，減少大咯血介入治療后的復發率。隨著研究的深入和介入技術的不斷發展，介入栓塞治療將成為一種安全、有效的大咯血治療方法。

參考文獻

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作者單位：410006湖南省長沙市第四醫院