腓腸神經營養支皮瓣修復小腿及足踝部皮膚軟組織缺損

【中圖分類號】R658.3【文獻標識碼】B【文章編號】1003-8183-（2011)09-0052-01

我院從2006年至今，應用腓腸神經營養支皮瓣，急診一期修復脛骨開放性骨折、足踝部開放性骨折內固定術后無法閉合或閉合困難的創面11例，移植皮瓣全部成活，隨診3～12個月，效果滿意，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：本組11例，男性8例，女性3例：年齡17～45歲，均為急性高能量損傷伴開放性骨折創面。受傷部位：小腿上端前側2例，足背部2例。后踝及足跟部7例，傷口創面最大約13cm×9cm不等。

1.2手術方法：清創術：對創面失活組織的皮膚、皮下脂肪、肪筋膜組織一并切除，徹底清創后行骨折固定。按創面大小設計皮瓣，超過創面邊緣的1.5cm左右。行遠端皮瓣轉移時；以外踝、跟腱連線中點與腘窩中點連線的中軸線，以外踝上5～7cm為旋轉點，皮瓣供區在小腿后側近中段。行近端蒂皮瓣移植時；在小腿中下端后側設計皮瓣，旋轉點在腘窩中點3～6cm處，根據實際情況設計。切取遠端蒂皮瓣時，依次切開皮瓣邊緣，深達肌筋膜層，解剖時顯露小隠靜脈并加以保護，肌筋膜與皮膚間斷縫合防止分離，保留3～5cm寬的筋膜蒂，逆行向遠端掀起皮瓣及蒂部，注意旋轉點附近勿損傷血管吻合支；近端蒂皮瓣轉移時手術操作與此類似，仍以小隠靜脈為皮瓣及筋膜組織的軸。皮瓣解剖游離后，可以采用開放隧道或暗道，隧道要寬松防止皮蒂受壓，受區或供區止血要徹底，皮瓣下放置橡皮條引流，創面植皮。

2結果

本組11例，其中遠端皮瓣移位修復足踝、小腿下端部皮膚軟組織缺損創面9例；近端蒂島狀皮瓣修復小腿上端2例，全部成活，無軟組織感染，未出現內內固定物松動、感染。隨訪3～12個月，皮瓣色澤、質地、彈性良好。3例患者遺留有足外側麻木，隨診中逐漸減輕緩解，供區愈合良好，無功能障礙。

3討論

3.1皮瓣的解剖特點：腓腸神經由腓腸內側皮神經（脛神經皮支）與腓腸外側皮神經（腓總神經皮支）組合而成，也可由兩神經的一支單獨延續形成，匯合部位多在小腿中部。腓腸神經的營養動脈腓腸淺動脈由腓腸內側、外側皮神經的營養動脈和腘窩內側、外側皮動脈及腘窩中間皮動脈共同形成。腓腸神經營養血管再小腿下1/3段，與腓動脈肌間隔穿支在深筋膜層吻合成血管網，營養小腿下部皮膚，最低吻合支在外踝上5～6cm。小隠靜脈與腓腸神經緊密伴行，再經交通支至神經營養動脈的伴行靜脈，歸于小隠靜脈；逆行皮瓣靜脈回流則經伴行靜脈、深筋膜靜脈網交通支及旁路側支以“迷宮式途徑”通過蒂部靜脈穿支歸于深靜脈系統[1]。

3.2皮瓣的選擇時機與應用：小腿上端至足踝部的開放性骨折常合并有皮膚軟組織的缺損，由于皮膚的撕脫、肌肉挫傷壞死造成大面積的軟組織缺損，致使骨關節、肌腱血管神經外露。行清創骨折內固定術后，常遺留有皮膚軟組織缺損創面無法閉合，或者術中暫時行姑息性處理，常可導致傷口感染、皮膚壞死、創口遷延不愈，竇道形成，骨不愈合或并發骨感染。對這些無法閉合的創面有效修復時機的掌握很關鍵，我們認為應爭取早期閉合，既可修復軟組織缺損，又可防止骨折愈合延遲及骨髓炎的發生。本組急診一期應用皮瓣轉移修復創面，使清創手術徹底，不必擔心清創后無法閉合創面，有軟組織覆蓋的骨質段血流量增加，有助于骨組織的康復、骨折愈合。創傷早期組織解剖關系較清楚，便于神經、肌肉、骨骼等修復，有利于肢體功能盡早恢復。該皮瓣修復創面具有修復范圍廣的特點，從小腿上端至足踝側皮膚軟組織創面均可靈活應用[2]。

3.3手術注意事項：術中應注意以下幾個問題：①嚴格掌握手術適應證，注意在小腿后側結構受損時應慎重選用此皮瓣。根據創口情況決定，切不能勉強閉合創口，本文特別強調清創徹底，以完全無張力縫合為原則，避免術后皮膚壞死、骨外露的最佳方法是急診一期應用皮瓣修復創面；②切取皮瓣時，皮瓣邊緣皮膚與深筋膜縫合固定，以免皮瓣與深筋膜分離，影響血供，設計皮瓣松緊度適宜[3]。③皮瓣血管蒂部是否受壓對皮瓣血液循環至關重要，血管蒂保證至少有3.0 cm左右寬度即可，血管蒂可適當寬些，最好是經明道轉移，必要時皮瓣可攜帶寬1.5cm皮橋，將其嵌入切開蒂部皮膚中，保證蒂部隧道寬松，蒂部松弛[4]；④行遠端蒂皮瓣轉移時，要注意對小隱靜脈的處理，為減輕皮瓣回流負荷，避免引起皮瓣淤血、腫脹、水泡，甚至壞死，采用在皮瓣遠端分離結扎小隱靜脈，這樣能夠改善皮瓣靜脈回流，減輕腫脹，提高皮瓣的成活率；⑤手術中創面要徹底止血，常規放置引流條，防止皮下血腫形成。

參考文獻

[1]吳繼炎，楊建秋，傅智慧.遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部IV度創面[J].浙江臨床醫學，2008，07

[2]李光早，徐靜，張莉；熊竹友；王琛.小隱靜脈-腓腸外側神經蒂逆行皮瓣解剖及臨床應用研究[J].中華顯微外科雜志，2006，02

[3]徐達傳，張世民，鐘世鎮.遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣的基礎與臨床研究進展[J].中國臨床解剖學雜志，2005，04

[4]沈余明，向東，王浩，陳輝，黎明，張國安.腓腸神經營養血管遠端蒂肌皮瓣治療慢性跟骨骨髓炎[J].中國修復重建外科雜志，2007，04

作者單位：132001吉林市江灣創傷醫院1

325011溫州曙光醫院手足顯微外科2