PPH手術213例臨床評價

【中圖分類號】R657.1+8【文獻標識碼】A【文章編號】1003-8183-（2011)09-0019-02

【摘要】目的：評價我院吻合器痔上粘膜環形切除手術（PPH）的臨床應用價值。方法：總結、分析我院2003年3月至2008年9月實行PPH治療213例重度痔（III－IV度）患者的臨床資料。結果：PPH手術操作簡便，手術時間短，平均為20min，療效滿意，術后并發癥少。結論 ：PPH便于在基層醫院開展，是適用于重度痔病患者的理想術式。

【關鍵詞】吻合器；吻合器痔上粘膜環形切除手術；重度痔；療效

PPH Surgery Clinical EvaluationExample 213

Hu Senlin， Zhao Jun， Shi Dagang

【Abstract】Objective：Evaluation on college stapling naevus mucosal annular surgery (PPH) value of clinical applications； Methods Summary and analysis on March 2003 and September 2008， implement PPH treatment 213 cases of severe hemorrhoids (III--IV) patients to of the clinical data. Results Easy operation， PPH short time， average 20min for， and the results were satisfactory， fewer complications； Conclusion To facilitate the basic-level hospitals PPH， is suitable for severe naevus operation of patients.

【Key words】 Stapling， PPH， Severe hemorrhoid， Therapeutic

我院普外科自2003年3月至2008年9月 實施吻合器痔上粘膜環形切除手術(PPH)手術治療重度痔213例，療效滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料：我院普外科自2003年3月至2008年9月 實施PPH手術治療重度痔213例，其中男138例，女75例，年齡27至81歲 （平均54.6歲）。按2006年中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組，中華中醫藥學會肛腸專業委員會，中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會制定的《痔臨床診治指南》中痔的分期[1]，本組病例中，III度痔157例，占73.7％；IV度痔56例，占26.3％；其中，34例內痔結扎史，37例有內痔硬化劑治療史。病程4～38a。

1.2 合并癥：本組213例中合并高血壓95例，冠心病43例，慢性阻塞性肺病27例，糖尿病17例，慢性貧血11例。

1.3 術前準備：術前1d流質飲食，術前當晚9Pm口服20％甘露醇250ml，溫開水1500～2000ml，禁食12h，禁飲6h；術前當天早晨清潔洗腸一次。

1.4 手術器械： 采用美國強生公司或常州市智業醫療儀器研究所生產的一次性肛腸吻合器，有GHY-33、GHY-34兩個型號。由以下部分組成：肛腸吻合器；環形肛門擴張器，包括內筒和外筒兩部分；肛鏡縫扎器；帶線器。

1.5 手術方法：采用骶麻或連續硬膜外麻，麻醉生效后，采用截石位，常規絡合碘消毒會陰皮膚及肛管直腸腔。鋪無菌巾后，再次予以絡合碘消毒肛管及直腸腔。擴肛4至5指后，用三把Allis分別夾住肛緣皮膚，牽拉并放入肛管擴張器，取出內芯并固定。用7號絲線，利用肛鏡縫扎器在齒線上2－4cm之間，3點處開始順時針沿黏膜下層做一圈荷包縫合，相應9點處縫一針牽拉線。取出肛鏡縫合器，將張到最大限度的吻合器頭端伸入到荷包線上方，收緊荷包線并打結，此結不能過緊。用帶線器將兩側縫線經吻合器側孔拉出，順手柄方向牽拉結扎線同時旋緊吻合器。此時，應對女性患者進行陰道內診，以明確陰道后壁未夾入吻合器內，并確認吻合器上的指示針進入可擊發位置后，擊發吻合器并保持吻合器關閉狀態30s～1min后，將吻合器反方向旋開180°輕輕拔出，認真檢查吻合口是否完整，有無出血處，如有出血用3～0可吸收縫線作“8”字縫扎止血。檢查吻合器上切除粘膜的完整性及寬度（巨大皮贅回收不理想的，行皮贅楔形切除，一期縫合）。

2結果

手術時間15～40min，全組213例均一次吻合成功，吻合器切除的直腸黏膜均完整，呈環形。其中21例退出吻合器時吻合口有出血，均予3～0可吸收縫線作“8”字縫扎止血，術后無大出血病例。213例中有5例皮贅回收不良，于PPH術后第5～7d行手術切除，恢復良好。43例出現術后肛門疼痛，經度冷丁注射后緩解，85例(39.9%)出現術后排尿困難，保留導尿管1d后緩解。術后3～5d出院，隨防6mo至5a，未發現肛門狹窄及大便失禁者，無術后復發或再次手術者。

3討論

3.1 PPH原理：PPH手術于1998年由意大利學者Longo首創，目前在國內外已廣泛開展。其依據肛墊下移學說，環行切除并吻合痔上黏膜，懸吊肛墊，恢復肛門正常的解剖關系，同時切斷直腸下動、靜脈的末端分支，使痔核血供減少而萎縮[2]，從而治愈痔病。

3.2 手術的適應癥及優點：適應癥：主要是III、IV度內痔和混合痔，其中嵌頓性內痔患者應在炎癥消退后再進行手術治療；其他手術失敗的II、III度痔及直腸黏膜脫垂者均是PPH的適應癥。

3.2.2 PPH的優點：①除少數嚴重脫垂患者要部分切除肛墊外，大部分患者較完整地保留了肛墊結構，使術后精細控便能力基本不受影響。PPH上提肛墊，恢復肛管區正常解剖結構，且保留了肛墊組織的完整性，使其術后控便能力明顯優于傳統手術；②由于PPH不切除肛門部皮膚及痔核，肛管及肛門部沒有創面，術后張力小，使術后患者疼痛明顯少于傳統手術；③PPH術后患者住院天數明顯短于傳統手術，一般為3～5d；④手術后并發癥較少；⑤手術操作較為簡單，手術操作時間較短。

3.3 手術并發癥及防治：PPH手術的主要并發癥包括尿潴留、出血、下腹痛、肛門疼痛和感染等[3]。

3.3.1 尿潴留：本組病例最常見的并發癥為尿潴留，本組病例發生為85例，發生率為39.9%。筆者體會與麻醉、肛門手術后創口疼痛反射及括約肌痙攣密切相關。年齡超過60歲的男性患者，特別是合并前列腺肥大的，術后多發生尿潴留。女姓患者發生尿潴留的較少，多不用置尿管。術后發生尿潴留，仍以留置導尿管最為有效，多于術后1d拔除。

3.3.2 術后出血：痔術后出血，尤其是大出血是嚴重的并發癥，甚至可以出現失血性休克。對于術后出血的治療，要根據引起出血的病因進行全身和局部的處理。如果出血量大，在積極補充血容量時，要盡早送手術室再次縫扎止血；對于術后大便帶血絲等，多不用特殊治療，一般術后1wk內停止。出血常見原因有：①縫合荷包時反復進出針或縫合過緊，導致局部血腫。②縫合組織深淺不一，致厚薄不均，導致吻合口對合不佳或吻合口張力不夠，甚至吻合釘松脫。③吻合器進出肛管時或術后吻合口檢查操作粗暴，致吻合口開裂或吻合釘脫落。④擊發吻合器后未保持閉合狀態30s至1min，過早開放。⑤縫扎止血點時動作不夠準確輕柔致吻合釘松動出血。⑥出血程度與吻合口距齒線有關，愈往上出血愈少，相反吻合距齒線較近或吻合于內痔中部時，被切割的組織中包含大量的血管，出血較多，多要通過局部縫扎止血。

3.3.3 疼痛：本組發生率為32.4%，共69例。回顧分析原因：荷包縫合平面過低致吻合口接近齒線致疼痛感明顯，應于齒線上4～5cm平面作荷包縫合，此區感覺神經稀少。部分醫師為了提高重度痔或皮贅的術后回縮率，提高臨床上的完全治愈率，故意降低操作平面是錯誤的操作[4]。對黏膜脫垂嚴重的患者，為了保證操作平面的順利顯露，可于置入肛管擴張器時，用皮鉗抓提肛周皮膚，雖可引起術后短時疼痛，但可避免降低手術平面區，導致在感覺豐富的齒線區及附近直腸黏膜上進行手術操作，減少術后疼痛發生機會及程度。亦可減少對肛墊精細控便的干擾。另術后疼痛較頑固可能引起局部感染[4]。還有，行PPH手術同時，行皮贅楔形切除及一期縫合的，術后一般都有較為明顯的疼痛。

3.3.4 術后感染：本組病例，術前清潔洗腸2次（術前晚上和手術當天早晨），術前使用一次抗生素，術后繼續使用3～5d，未出現術后感染者。據劉振都報道，術后感染約為7.5%，發生原因可能為：（a）荷包縫合不完整，導致黏膜切除不完整，甚至引起吻合釘外露，導致吻合口感染。（b）術前腸道清潔不理想，致糞便殘留，以及術前、術中消毒不徹底[4]。

3.3.5 吻合口狹窄：本組患者未發生術后吻合口狹窄。據姚禮慶[2]報道3例，遇到吻合口狹窄可以腸鏡下活檢鉗將殘留鈦錠取出，然后通過高頻電刀在kc位2.5.8點處作狹窄環切開，或用腸鏡下水囊擴張3～4次，均取得很好效果。

3.3.6 術后復發 本組病例有5例術后皮贅回收不良，于PPH術后5～7d行皮贅楔形切除及一期縫合，均效果良好。隨防6mo至5a，無遠期復發病歷。國外文獻報導，行2次PPH手術是安全的，第2次手術吻合口應在前一次吻合口上方1cm較安全[5]。

3.3.7 后腹膜氣腫：本組患者未發生。據Ripeti[5]報道的1例PPH術后直腸穿孔合并后腹膜和縱隔氣腫病例，癥狀表現為術后頑固性腰背部酸脹，經攝X線后確診。此類患者穿孔大多較小，給予對癥支持治療可自行愈合。因此，對PPH術后存在嚴重腰背部酸痛患者，要排除腹膜氣腫。

PPH手術同傳統手術比具有安全、有效、手術時間短、術后并發癥少、住院時間短、恢復快等優點，自2000年7月引進中國以來，取得了令人鼓舞的臨床治療效果，已逐步成為治療III、IV度痔的重要手段，且日益受到醫務人員的接受。但是疏忽大意操作不當也會引起嚴重并發癥。所以術前要掌握好手術適應證、要有完善的術前檢查、有充分的腸道準備。術中要有良好的麻醉、熟練的操作技術及止血技巧。術后要有對并發癥及時認識和妥當處理。且中遠期療效要繼續觀察。

參考文獻

[1]中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組， 中華中醫藥學會肛腸專業委員會，中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會， 痔臨床診治指南[S]. 中華胃腸外科雜志， 2006， 9(5)：461～463

[2]姚禮慶， 唐 竟. 1經吻合器治療重度痔的臨床應用價值[J]. 中國實用外科雜志，2001，21(5)：2891

[3]傅傳剛. 吻合器環形痔切除術[J]. 中國肛腸病雜志， 2002，22：32～34

[4]劉振都. 吻合器痔上黏膜環切術術后并發癥的處理對策[J]. 嶺南現代臨床外科， 2005，3(5)：36～38

[5]Ripetti V，Caicato M A. Rectal perforation ， retropneumo- peritonem，and pneumomediastinum after stapling procedure for prolapsecl hemorrhoids： repoat of a case and subsequent considerations[J]. dis colon Rectum ， 2002，45，268～270

作者單位：415001湖南省常德德星醫院