5例肝動脈栓塞法治療肝血管瘤的療效觀察

【中圖分類號】R735.7【文獻標識碼】A【文章編號】1003-8183-（2011)09-0015-02

【摘要】目的：評價平陽霉素碘油乳劑及明膠海綿經選擇性肝動脈栓塞治療癥狀性肝血管瘤的臨床應用和療效。方法： 對5例有癥狀的肝血管瘤患者行肝動脈插管注入平陽霉素碘油乳劑栓塞硬化肝血管瘤體， 并用明膠海綿顆粒栓塞瘤體供血動脈。結果：栓塞治療后腫瘤明顯縮小， 術后第3、6、12 個月復查：腫瘤平均縮小45%、75. 0%、80. 9%，所有患者栓塞治療后臨床癥狀明顯減輕或消失， 無嚴重并發癥發生。結論：選擇性肝動脈栓塞術治療肝血瘤安全、有效、并發癥少， 值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】肝腫瘤；血管瘤；栓塞；平陽霉素；碘

我科主要以心臟介入手術為主，自2005至 2006年嘗試性用平陽霉素碘油乳劑及明膠海綿顆粒對5例肝血管瘤患者進行了選擇性肝動栓塞治療，隨訪4～5年至今未出現不良反應，療效滿意， 現報如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組男3例， 女2 例， 年齡38～ 55 (平均42)歲。主要癥狀為肝區脹痛、右上腹部包塊、消化不良等。單個病灶3例，瘤體徑線均大于5 cm，最大達16 cm，多個病灶2例。肝功能均正常， 5 例A FP 均為陰性。全部病例均經B超、CT、MR證實。

1.2 患者準備：術前2天練習床上大小便，教患者學會憋氣以配合術中造影。術前備皮，行碘過敏試驗和常規實驗室檢查，交代術前4h禁食禁飲，并講解其目的。

1.3 操作方法：經股動脈穿刺成功后，引入5-FRH導管常規行腹腔動脈及腸系膜上動脈造影， 明確血管瘤部位、大小和供血動脈后， 再對瘤體供血動脈進行選擇性或超選擇性插管， 其中有2例用超滑微導管，然后， 在透視下緩慢推注適量充分乳化的平陽霉素碘油乳劑行瘤體栓塞、硬化， 隨后用明膠海綿顆粒栓塞瘤體供血動脈。平陽霉素劑量為16～ 32mg， 碘油用量為5～ 15m l。栓塞術后第3、6、12 個月復查肝臟CT 或MRI， 觀察腫瘤大小變化， 同時觀察臨床癥狀緩解和并發癥發生情況， 并復查肝功能。

1.4術后護理：病人治療完畢后回病房給予0. 5kg砂袋壓迫穿刺部位6～8h，術后給予禁食、禁飲6h，密切觀察生命體征，監測體溫變化，測血壓、脈搏、呼吸，直至平穩，患肢平伸制動6h。密切觀察穿刺部位有無滲血，患肢遠端血液循環及足背動脈搏動情況，并與對側比較，經常詢問病人下肢感覺、皮膚溫度、注意患者有無惡心、嘔吐，疼痛等情況。栓塞介入治療后病人臥床休息24h，患者可在床上輕微活動，改變體位或活動健側肢體，身體與患側肢體保持一直線，可左右平移，適當活動臀部、腰部，患肢可局部按摩等。臥床期間做好生活護理。因造影劑對腎功有一定影響，應注意尿量情況，并認真、及時、準確地做好護理記錄。病人如無惡心、嘔吐可進少量流質，再逐步過度到半流、普食。如病人惡心、嘔吐頻繁，可給予止吐劑對癥處理，當天補液2000～2500ml，內加消炎、保肝、止血藥物及能量等。術后24h后可根據病人情況下床活動。

2不良反應的觀察及護理

當患者栓塞后出現胸悶、腹痛、發熱、惡心嘔吐及麻痹性腸郁脹等應考慮為栓塞后綜合征[1]。常見的不良反應有如下表現 ：

2.1 肝區疼痛：術后肝區疼痛為肝動脈栓塞后肝組織腫脹至肝包膜張力增高所致。疼痛程度與包塊大小、疼痛敏感程度及病人耐受性有關。一般可持續3～7天，疼痛逐漸消退。輕度疼痛可不需處理，疼痛劇烈在排除急性膽囊壞死的情況下予以度冷丁止痛。本組有2例患者術后1～2天出現右上腹劇烈疼痛，遵醫囑給予止痛劑處理后治愈。

2.2 發熱：大部分患者栓塞后可出現不同程度發熱，多在38℃左右，為術后吸收熱。是因為肝血管瘤組織缺血壞死，體內對毒素的吸收，短期為肝組織水腫、炎癥及栓塞物的反應所致。遵醫囑常規使用抗生素3～5天。本組有2例患者術后第2天體溫37.5～38.9℃，給予對癥處理后體溫降至正常。如體溫持續不退可予冰袋降溫或酒精擦浴，未降者可肌注復方氨基比林等。退燒出汗時護士應及時為病人更換衣褲，保持床單位的平整干燥，并做好生活護理、口腔護理等。

2.3 胃腸道反應：惡心、嘔吐為常見的消化道反應，其原因為平陽霉素對胃腸道粘膜的直接毒性損害，惡心、嘔吐一般每日幾次，持續1～2天可消失。本組3例患者術后第2天出現惡心、嘔吐反應，每日十幾次，經給予止吐劑對癥處理后治愈。少數病人嘔吐時間較長、次數較多，術后運用胃復安10～20mg靜脈推注可有效預防。一旦病人有惡心嘔吐癥狀，應囑病人深呼吸及時擦去嘔吐物并予漱口，做好解釋安慰工作，解除顧慮。

2.4并發癥觀察及護理

2.4.1 栓塞劑進入正常臟器血管造成缺血壞死 常見的是膽囊動脈受累引起膽囊壞死。膽囊動脈栓塞引起的劇烈腹痛有必要施行膽囊切除術。本組患者未出現。

2.4.2 穿刺處出血、術肢栓塞、感染 有感染征象時，應檢查白細胞計數，本組未發生感染、出血、術肢栓塞等現象。

3結果

3.1栓塞術后療效觀察：本組均在肝動脈栓塞術后15 m in 行DSA 復查， 造影顯示瘤體染色消失， 供血動脈主干閉塞。本組在栓塞術前及栓塞術后不同時期行B超、CT 或MR 檢查。栓塞術前瘤體徑線平均為8. 8 cm， 術后第3、6、12 個月復查， 瘤體徑線平均為5.2 cm、4. 2 cm、3. 9 cm，有1例瘤體消失，僅剩瘢痕， 瘤體平均縮小45%、75. 0%、80. 9%；栓塞治療2 周～ 3 個月內患者臨床癥狀明顯改善或消失。

3.2 栓塞治療后反應和并發癥：本組栓塞術后均有不同程度的上腹部疼痛； 3例出現惡心、嘔吐癥狀； 2例出現發熱癥狀，體溫在37.5～ 38.9℃之間。以上情況經對癥處理， 3～5 d緩解或消失。本組病例無嚴重并發癥發生。

4討論

肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤， 是由許多擴張的大小不等的血竇組成， 為肝動脈分支畸形， 血供來自肝動脈。腫瘤較大時， 可出現腹痛、腹部包塊及壓迫鄰近器官產生相應癥狀， 并可發生腫瘤破裂大出血等嚴重并發癥[2]， 因此應予以積極治療。以往臨床多行手術治療， 但手術創傷大、并發癥多、對肝功能損害大， 且對于多發的、彌漫性生長腫瘤或肝門區包繞下腔靜脈或與周圍粘連的腫瘤， 療效不理想且風險大。隨著介入放射學的迅速發展， 選擇性肝動脈栓塞術已成為治療肝血管瘤的一種首選和理想的方法。通過選擇性肝動脈插管將栓塞劑填充到腫瘤血竇腔內， 同時阻斷腫瘤供血動脈， 促使瘤體內血栓形成并機化、纖維化， 使瘤體逐漸縮小， 防止破裂出血， 并使臨床癥狀緩解或消失， 達到臨床治療作用[3]。平陽霉素是一種溫和的血管硬化劑， 可以緩慢破壞血管內皮， 繼發血栓并產生纖維化。碘油具有選擇性沉積、填充瘤體血竇的作用， 并且利用其不透X 線的特點， 可以導向和判斷栓塞程度。平陽霉素碘油乳劑正是利用平陽霉素的祛血管作用[4]和碘油的栓塞作用來破壞和閉塞腫瘤血竇腔， 使瘤體纖維化、萎縮而達到治療目的。本組病例采用平陽霉素碘油乳劑栓塞、硬化肝血管瘤體， 然后用明膠海綿顆粒栓塞瘤體供血動脈， 均取得了滿意的療效。本組5 例患者在栓塞后2周～3個月內臨床癥狀明顯改善或消失， 未發生嚴重并發癥； 栓塞術后3～12個月隨訪復查， 腫瘤體積呈進行性縮?。恢两裎闯霈F不良反應，這充分表明平陽霉素碘油乳劑治療肝血管瘤不僅安全有效， 而且并發癥少。

盡管在一般情況下， 選擇性肝動脈插管注入平陽霉素碘油乳劑是安全的， 但我們仍需要注意以下幾點：①應盡可能超選擇插管至瘤體供血動脈并接近腫瘤， 最好使用超滑微導管， 使瘤體血竇腔和供血動脈完全栓塞， 并盡量保護正常肝組織。②推注栓塞劑應在電視透視下進行， 密切觀察栓塞劑的流速和流向等情況， 防止異位栓塞。③栓塞劑的用量以腫瘤的大小、數量、供血等情況而定， 以腫瘤周邊小的門靜脈分支出現顯影或供血動脈出現返流作為栓塞量化的標準[5]。④栓塞治療前， 經導管推注利多卡因5～10ml， 既可止痛， 又可預防注入平陽霉素碘油乳劑過程中出現的血管痙攣； 同時經導管注入5～10mg地塞米松， 可緩解術后發熱反應。⑤術后密切觀察病情， 進行積極的護肝和對癥治療。

綜上所述，肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，選擇治療適應癥：有癥狀者、肝血管瘤破裂出血者、腫塊直徑大于5厘米者、腫瘤有增大趨勢者或腫塊位于肝包膜下有可能在外力下破裂者。此種方法簡單易行安全有效，而且無嚴重并發癥發生，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]郭心英，張一平，孔芙蓉.介入治療及護理［M］.鄭州：河南科學技術出版，2000.357～358

[2]張金山主編.現代腹部介入放射學.科學出版社，2000.92～95

[3]董匯秋， 胡大為， 李桂平. 肝血管瘤動脈造影診斷與栓塞治療[J].臨床醫肝膽病雜志， 2004， 20(4)：248～250

[4]曾慶樂， 李彥豪， 陳勇， 等. 平陽霉素碘油乳劑治療肝海綿狀血管瘤的臨床應用[J].中華放射學雜志， 2000， 34(7)：456～457

[5]劉偉， 陳根生， 陳洪波. 肝海綿狀血管瘤的肝動脈栓塞治療及并發癥分析[J]. 介入放射學雜志， 2004， 13 (5)：428～430

作者單位：730030 蘭大二院心內科