TLIF椎弓根螺釘內(nèi)固定治療Ⅰ~Ⅱ度腰椎滑脫癥

[摘要] 目的 探討經(jīng)椎間孔椎間融合(TLIF)并椎弓根螺釘內(nèi)固定治療Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脫的臨床療效。方法 采用經(jīng)椎間孔椎間融合(TLIF)并椎弓根螺釘內(nèi)固定治療Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脫23例。結(jié)果 術(shù)后JOA改善率平均78%，所有病例的腰椎滑脫均得到完全或近解剖復(fù)位，無(wú)腦積液漏、無(wú)椎間隙感染，所有椎間骨性融合良好，術(shù)后1例出現(xiàn)對(duì)側(cè)神經(jīng)根癥狀，保守治療1周后恢復(fù)。結(jié)論 經(jīng)椎間孔椎間融合(TLIF)并椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脫安全、有效的方法。

[關(guān)鍵詞] TLIF;椎弓根螺釘內(nèi)固定;Ⅰ～Ⅱ度;腰椎滑脫癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R681.53 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2010)12-28-02

腰椎椎體滑脫癥的治療手術(shù)可選擇方法較多，融合是常用的手術(shù)手段，椎間融合術(shù)按照手術(shù)入路分為前路椎間融合術(shù)(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)、后路椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)和經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)。TLIF是目前國(guó)內(nèi)外治療腰椎滑脫癥新方法之一，作者自2004年5月～2008年4月應(yīng)用TLIF合并椎弓根螺釘植骨內(nèi)固定術(shù)治療Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脫癥23 例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組男9例，女14例。年齡29～61歲，平均41歲。病程4～24個(gè)月，平均6個(gè)月。23例均以下腰痛和無(wú)力感，久站或久坐后腰痛加重為主要癥狀，其中7例有下肢放射痛和相應(yīng)的體征。影像學(xué)檢查包括腰椎正側(cè)位、雙斜位、屈伸動(dòng)力位X線平片，CT、MRI檢查。按Meyerding腰椎滑脫分類(lèi)[1]:Ⅰ度16例，Ⅱ度7例，均為單節(jié)段滑脫。滑脫節(jié)段:L4～5 14例，L5～S1 9例。19例伴峽部延長(zhǎng)或斷裂，其中12例合并滑脫椎與下位椎之間的腰椎間盤(pán)突出。所有病例均經(jīng)過(guò)正規(guī)保守治療3個(gè)月以上癥狀未得緩解。

1.2 手術(shù)操作

全麻滿(mǎn)意后，病人取俯臥位，常規(guī)消毒無(wú)菌手術(shù)巾，取后正中切口，切口長(zhǎng)短取決于融合節(jié)段。逐層切開(kāi)，保留棘上及棘間韌帶，椎板下剝離單側(cè)椎旁肌至橫突。在病變間隙上下椎體置入椎弓根螺釘，切除上位椎體下關(guān)節(jié)突和下位椎體上關(guān)節(jié)突，清除其下方的黃韌帶，注意經(jīng)椎弓根下緣穿出相應(yīng)的神經(jīng)根。止血后辨別外側(cè)1/3的椎間盤(pán)、硬膜囊和神經(jīng)根，直視下椎間盤(pán)摘除，清除上下終板。在椎弓根螺釘之間安裝連桿，適當(dāng)撐開(kāi)椎間隙，選取合適的椎間融合器，并于髂后上嵴取自體松質(zhì)骨。融合器充填松質(zhì)骨并置入椎間隙，“C”臂X線機(jī)透視顯示椎間融合器位置良好后，將椎弓根螺釘之間加壓固定。同時(shí)進(jìn)行橫突間植骨后路融合補(bǔ)充，實(shí)現(xiàn)360°融合。術(shù)后常規(guī)引流24～72h，應(yīng)用抗生素3～7d，所有患者術(shù)后6周內(nèi)佩戴支具，避免腰部的彎曲和扭轉(zhuǎn)活動(dòng)。

1.3療效評(píng)估

采用日本骨科學(xué)會(huì)改良下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(JOA)對(duì)患者手術(shù)前、后疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，其隨訪結(jié)果以改善率表示，計(jì)算方法:改善率=[(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(17-術(shù)前評(píng)分)]×100%，改善率分級(jí)(優(yōu):≥75%;良:50%～74%;一般:25%～49%;差:≤24%)。

2 結(jié)果

術(shù)后無(wú)馬尾神經(jīng)損傷，無(wú)腦積液漏、無(wú)椎間隙感染，切口均一期愈合。本組病例均獲隨訪，隨訪9～2個(gè)月，平均15個(gè)月，所有病例的腰椎滑脫均得到完全或近解剖復(fù)位，無(wú)椎弓根釘松動(dòng)、失效或斷裂，椎間高度無(wú)丟失，滑脫椎復(fù)位后無(wú)再移位，無(wú)假關(guān)節(jié)形成。JOA改善率(優(yōu):18例;良:4例，一般:1例)平均為78%，所有病例椎間骨性融合。1例發(fā)生對(duì)側(cè)神經(jīng)根癥狀，對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療1周好轉(zhuǎn)。

3討論

相對(duì)于PLIF 和ALIF 技術(shù)，TLIF 技術(shù)出現(xiàn)較晚，TLIF 是在后路腰椎椎體間融合術(shù)(PLIF)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種用于腰椎體間融合術(shù)的新方法。上世紀(jì)80 年代初，Bhme、Rojas[2]和Harms、Rolinger[3]提出該融合技術(shù)，逐漸應(yīng)用于臨床治療，本世紀(jì)初發(fā)展迅猛。TLIF由后路實(shí)行單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除，保留對(duì)側(cè)椎旁肌附著，不顯露神經(jīng)根以及硬膜等椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，使其接近于生理環(huán)境，大大降低了神經(jīng)副損傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)重建了前柱的支撐和穩(wěn)定，結(jié)合后路椎弓根螺釘固定融合技術(shù)，可以Ⅰ期達(dá)到360°融合效果。

TLIF技術(shù)主要適用于腰椎退變性疾病引起的，病變僅局限于1～2個(gè)節(jié)段的慢性下腰痛，保守治療3～6個(gè)月效果欠佳的患者，也就是指脊柱前柱支撐不足造成的慢性力學(xué)性下腰痛。目前公認(rèn)TLIF的適應(yīng)證:各種原因引起的腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫(Ⅰ～Ⅱ度)、椎間盤(pán)源性下腰痛、多次復(fù)發(fā)的椎間盤(pán)突出癥(≥3節(jié)段)、退行性側(cè)彎、椎間假關(guān)節(jié)形成、椎板減壓術(shù)后后凸畸形等[4，5]。TLIF結(jié)合后路的內(nèi)固定技術(shù)可以有效地提高融合率，重建相應(yīng)節(jié)段的正常解剖曲度，恢復(fù)腰椎整體的生理曲度。術(shù)中通過(guò)椎間盤(pán)切除后椎間融合器的支撐，以維持椎間隙的高度或恢復(fù)椎間孔的高度，從而解決椎間孔的狹窄。這種高度的恢復(fù)可以間接地使由于椎間隙高度的丟失而致折疊的黃韌帶和被壓縮的纖維環(huán)恢復(fù)其形態(tài)，明顯地改善中央椎管的狹窄[6，7]。本組23例病人在接受TLIF治療后，腰椎的正常排序和三維平衡得到恢復(fù)，滑脫椎體與下位椎體得到骨性融合，椎間隙高度和腰椎前凸也有效地得到恢復(fù)，術(shù)后功能恢復(fù)良好，臨床癥狀顯著改善。此外本組無(wú)一例病人發(fā)生硬膜囊撕裂，也無(wú)下腰椎失敗綜合征發(fā)生，充分說(shuō)明此術(shù)式是安全有效的。TLIF與椎弓根釘?shù)穆?lián)合應(yīng)用有助于椎間隙高度，尤其是椎間隙后緣高度的恢復(fù)，因椎間孔高度小于15mm或椎間隙后緣高度小于4mm時(shí)，易發(fā)生神經(jīng)根壓迫而導(dǎo)致手術(shù)失敗[8]。本組病例術(shù)后椎間高度無(wú)丟失。術(shù)后1例病人出現(xiàn)對(duì)側(cè)神經(jīng)根癥狀，小腿前外側(cè)及足背痛覺(jué)略減退，運(yùn)動(dòng)、反射、括約肌功能正常。給予對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后，1周后癥狀完全消失。筆者分析原因可能是:椎弓根螺釘提拉復(fù)位及撐開(kāi)過(guò)程中所致的生理曲度變化，使未減壓一側(cè)神經(jīng)根走行路徑改變;或者神經(jīng)根一過(guò)性牽拉;不除外椎間盤(pán)切除過(guò)程中殘留部分過(guò)多，當(dāng)植入弧形椎間融合器后，將對(duì)側(cè)殘余間盤(pán)組織推向纖維環(huán)周?chē)?，形成機(jī)械性壓迫可能。

下腰椎不穩(wěn)因素中椎間盤(pán)組織致痛性起到舉足輕重的作用，椎體間的微動(dòng)直接刺激椎間盤(pán)組織產(chǎn)生局部致痛性生化物質(zhì)，刺激周?chē)植嫉纳窠?jīng)產(chǎn)生疼痛，TLIF椎間融合技術(shù)有效地消除了椎間的微動(dòng)，減少下腰痛的致痛物質(zhì)的釋放，達(dá)到改善疼痛的治療目的[9]。TLIF手術(shù)操作位置在出孔神經(jīng)根的下方、下位神經(jīng)根上方，硬膜囊外側(cè)，此技術(shù)對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的牽拉極小，大大降低神經(jīng)根損傷、神經(jīng)根周?chē)：坌纬?、硬膜囊撕破的可能性。TLIF手術(shù)完全是通過(guò)腰椎后路實(shí)現(xiàn)脊椎360°融合，手術(shù)避免了脊柱前路暴露造成的損傷及其相關(guān)的并發(fā)癥。對(duì)于退行性腰椎滑脫通過(guò)單側(cè)椎間孔進(jìn)行椎體間植骨融合，有效地保存脊柱后側(cè)韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)完整性，保留椎旁小肌群的附著點(diǎn)，維持身體姿態(tài)，有利于腰背肌的功能恢復(fù)，增加脊柱生物力學(xué)的穩(wěn)定性[10]。

本組病例應(yīng)用TLIF聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)優(yōu)點(diǎn)有:(1)從單側(cè)進(jìn)入椎管而達(dá)到雙側(cè)椎體間270°～360°融合;(2)良好保留周?chē)M織;(3)遠(yuǎn)外側(cè)入路，神經(jīng)牽拉、損傷少，術(shù)后神經(jīng)周?chē)：凵?(4)縮短了手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量減少，神經(jīng)暴露于外的時(shí)間短;(5)有利于恢復(fù)椎間隙高度，同時(shí)恢復(fù)椎間孔高度;(6)有效地恢復(fù)腰椎生理彎曲;(7)聯(lián)合內(nèi)固定應(yīng)用，融合率高。

綜上所述，TLIF聯(lián)合椎弓根內(nèi)固定植骨融合術(shù)是治療Ⅰ~Ⅱ度腰椎滑脫癥安全、有效的方法。本組病例近期療效均滿(mǎn)意，但不除外數(shù)量有限，仍需進(jìn)一步深入探討，以觀察其遠(yuǎn)期療效。

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(收稿日期:2010-03-02)