應用替羅非班對急性心肌梗死PCI護理觀察體會

[摘要] 目的 觀察急性心肌梗死PCI聯用替羅非班靜脈泵入的護理效果。方法 選取2007年1月～2009年6月住院的45例患者，在PCI后靜脈泵入替羅非班72h觀察周圍血管、全身出血情況、藥物不良反應及注意事項。結果 4例穿刺點出血、2例牙齦出血、1例在停藥后死亡，其余未再有出血現象發生，證明靜脈泵入替羅非班的抗凝治療效果可靠。結論 護理人員應加強對患者的護理巡視和病情觀察，減少并發癥的發生，提高搶救成功率。

[關鍵詞] PCI;替羅非班;護理觀察

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)12-56-02

經皮冠狀動脈介入治療(PCI)作為治療冠心病的重要手段之一在不斷發展，從最初應用于慢性穩定性冠心病患者，逐漸擴展到急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者。循證醫學證據表明:在適合行PCI的病變條件下，對病情急、重的患者多可增加生存和減少血管事件[1]。隨著PCI在臨床的廣泛開展，越來越多的聯合應用非肽類血小板表面糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑——替羅非班，用于血管成形術后的抗凝治療。現將2007年1月～2009年6月在我院心內科行PCI聯合應用替羅非班抗栓治療的45例患者，護理觀察體會報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2007年1月～2009年6月行PCI治療的住院患者45例，其中男性29例，女性16例，年齡45～78歲，平均60歲。入選標準:(1)符合ACC/AHA關于STEMI的診斷標準;(2)胸痛發作12h內行PCI治療;(3)排除并發心源性休克、機械性并發癥、嚴重腎功能不全、出血性疾病患者。

1.2方法

首先在PCI術中給予替羅非班10μg/kg冠脈內注射，3min內推注完畢。再以負荷量0.4μg·kg-1·min-1靜脈泵入(30min)，繼而給予維持量0.1μ·kg-1·min-1，持續應用72h。在泵入藥物期間，要經常巡視觀察，發現異常及時采取相應護理措施。

2結果

本組病例中有4例出現穿刺點出血，2例口腔牙齦出血，立即停止泵入替羅非班，進行對癥處理后，患者未出現嚴重的并發癥。1例在泵入替羅非班72h后停藥，患者排便后突發腦出血死亡。其余患者無穿刺點出血以及皮膚黏膜的出血現象，也無明顯的血栓聚集現象出現。

3護理觀察

3.1周圍血管并發癥情況觀察

患者回病房后應及時巡視，密切觀察患者穿刺側手的顏色、溫度及有無疼痛和腫脹。(1)前臂血腫:可用彈力繃帶加壓止血，抬高患肢，外敷冰袋。(2)橈動脈閉塞:PCI后橈動脈閉塞的發生率為2%～10%，但約40%在30d內自行開通[1]。術后及時解除包扎，可預防橈動脈血栓性閉塞和PCI后手部缺血的發生。(3)局部出血:經橈動脈途徑PCI局部出血并發癥較股動脈途徑明顯減低，由于橈動脈穿刺點遠端有來自掌弓側支循環的逆向供血，因此橈動脈止血時應對穿刺點近端和遠端都進行壓迫止血。一旦發生少量出血，即可調整壓迫位置，并適當延長壓迫時間，一般療效良好。

3.2正確評估患者發生全身出血情況的可能性

(1)嚴密觀察患者心律、心率、血壓等生命體征的變化，注意觀察患者的面色、四肢末梢循環、出入量的情況，評估患者有無大出血的跡象。(2)教會患者學會自我觀察，注意有無口腔黏膜、皮膚黏膜出血現象的發生，有無腰背部及下腹部的疼痛，若出現以上情況應立即報告醫護人員，防止潛在出血事件的發生。(3)嚴密觀察患者有無自發性出血，包括皮下出血、肉眼血尿、嘔血、便血等[2]，在使用替羅非班過程中應盡量避免各種穿刺和注射，若必須注射時，在注射部位應延長壓迫時間，必要時用彈力繃帶包扎，在使用導尿管、鼻導管時應盡量使用小的、細的，避免在使用過程中引起局部組織的出血。(4)若發現出血情況，應緊急對癥處理，如是穿刺點出血，立即壓迫止血并匯報醫生，安慰患者，同時，應及時更換污染的床單被套，避免不良刺激，做好心理護理，及時解除患者緊張情緒。停用替羅非班，加快靜脈補液以擴充血容量，必要時緊急輸血。密切觀察患者生命體征的變化，給予最安全最有效的護理。

3.3注意事項及不良反應的觀察

有下列情況者要注意:(1)詢問患者有無一年內腦血管病史包括胃腸出血或有臨床意義的泌尿生殖道出血。(2)已知有凝血障礙血小板減少史。(3)血小板計數<150.000/mm3。(4)一月內大的外科手術或嚴重的軀體創傷史。(5)出血性視網膜病和慢性血液透析。(6)嚴重的未控制的高血壓(收縮壓180和/或舒張壓110mmHg)。

根據文獻資料，本品與肝素和阿司匹林聯合治療時與藥物有關的最常見不良事件是出血。單獨治療的女性和老年患者分別較男性和年輕患者有較高的出血并發癥。與藥物相關的非出血性不良反應有惡心(1.7%)、發熱(1.5%)頭疼(1.1%)，常見實驗室不良事件有血紅蛋白、紅細胞壓積和血小板計數下降。也可見尿和大便隱血增加。

4討論

鹽酸替羅非班是一種非肽類的血小板GPIIb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑。該受體與血小板聚集過程有關的主要血小板表面受體結合阻止纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa受體結合，因而阻斷血小板的交聯及血小板的聚集，鹽酸替羅非班可抑制磷酸腺苷誘導的血小板聚集及延長出血時間，可強效抑制血小板功能，抑制的時間與藥物的血漿濃度相平行，停藥后血小板迅速到基線水平[3]。替羅非班以推薦劑量靜脈給藥時，在30min后可達90%的抑制率，停止使用后，血小板聚集功能恢復，對血小板聚集的抑制是可逆的。實施PCI方法搶救了大批患者的生命，而血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班通過強效抗血小板作用，能改善與冠脈梗死相關血管(IRA)的TIMI血流，增加其開通率，是目前最有效的治療方法。采用靜脈注射泵持續正壓給藥保證了靜脈通暢和均勻的藥物輸入，減少了血小板在穿刺血管內部的聚集，減少了血栓的形成。但急性冠脈綜合征患者常聯用阿司匹林、氯吡格雷、肝素、低分子肝素抗凝、抗血小板治療，有很大可能增加出血并發癥的風險，因此護理人員應加強對患者的護理巡視和病情觀察，發現異常及時報告并積極進行搶救配合工作。目的是減少并發癥的發生，提高搶救成功率。

[參考文獻]

[1] 高潤森. 經皮冠狀動脈介入治療指南[J]. 中華心血管病雜志，2009，1(1):3.

[2] 盧云娟，梁春麗. 老年冠狀動脈介入術后出血并發癥的預防及護理[J]. 護士進修雜志，2003，(8):765-766.

[3] 張志英. 鹽酸替羅非班治療急性冠脈綜合癥臨床觀察[J]. 中國誤診學雜志，2007，3:500.

(收稿日期:2010-03-05)