高血壓腦出血的超早期顯微手術(shù)治療

[摘要] 目的 總結(jié)高血壓腦出血超早期手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)。方法 2007年1～12月對36例高血壓腦出血患者進(jìn)行超早期顯微手術(shù)治療。結(jié)果 術(shù)后CT復(fù)查血腫清除徹底。按格拉斯哥預(yù)后評分標(biāo)準(zhǔn)隨訪3個月，良好19例，中殘11例，植物生存1例。結(jié)論 高血壓腦出血超早期手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、血腫清除徹底、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血;超早期;顯微手術(shù)

[中圖分類號] R743.34[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)12-99-02

Ultra-early Microsurgical Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage

CHEN Xiaolai

Department of Neurosurgery，Hunan Provincial People’s Hospital，Changsha 410006，China

[Abstract] Objective To explore the effects of ultra-early microsurgical treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Methods A retrospective analysis was made of the clinical data of 36 cases of hypertensive cerebral hemorrhage treated by ultra-early surgery from Jan 2007 to Dec 2007. Results According to Glasgow outcome score，the 3-month follow-up showed 19 cases of good recovery，11 cases of moderate disability and 1 case of vegetative stage. Conclusion Microsurgical treatment of hypertensive cerebral hemorrhage during its ultra-early period has advantages of less invasion，thorough removal of lesion，low incidence of complications.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage;Ultra-early period;Microsurgical treatment

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是神經(jīng)科的常見急重癥之一。病人由于長期血壓升高而導(dǎo)致動脈硬化及微血管瘤的形成，最終導(dǎo)致小血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，其死亡率和致殘率高，一直也是臨床處理的難點(diǎn)之一[1]。我科近年開展高血壓腦出血超早期顯微手術(shù)治療，效果良好，現(xiàn)分析總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我科2007年1～12月進(jìn)行高血壓腦出血超早期顯微手術(shù)治療患者，共36例。其中男14例，女22例;年齡48～76歲，平均年齡54.3歲。高血壓病史1.2～24.0年，發(fā)病至手術(shù)開始時間均于6h以內(nèi)。

1.2臨床表現(xiàn)

病人均存在意識障礙，其中嗜睡2例，昏睡4例，淺昏迷9例，昏迷14例，深昏迷7例。無瞳孔散大15例，一側(cè)瞳孔散大18例，雙側(cè)瞳孔散大3例。入院時測血壓收縮壓150～189mmHg 13例，190～219mmHg 16例，220mmHg以上7例。術(shù)前格拉斯哥(glasgow coma scale，GCS)評分6～8分19例，9～12分11例，13～15分6例。

1.3影像學(xué)資料

所有病例術(shù)前均經(jīng)頭顱CT檢查明確血腫部位。基底節(jié)區(qū)出血19例，腦葉出血6例，丘腦出血6例，小腦出血5例，腦出血破入腦室8例。按多田公式計(jì)算血腫量，20～30mL 5例(小腦出血)，40～70mL 23例，71～100mL 6例，>100mL2例。

1.4治療方法

病例均在發(fā)病后6h內(nèi)手術(shù)，根據(jù)血腫量及患者病情選擇手術(shù)方式。血腫量大，中線移位明顯，術(shù)前已出現(xiàn)腦疝者采用大骨瓣開顱，骨瓣約8cm×10cm;其余采用小骨窗開顱，骨窗直徑約3~4cm;小腦出血采用后顱窩開顱正中入路。手術(shù)在全麻下進(jìn)行，根據(jù)血腫定位設(shè)計(jì)切口，剪開硬腦膜后移入顯微鏡進(jìn)行顯微操作，仔細(xì)止血，一般不用放置引流。對于血腫破入腦室者，術(shù)中如有腦脊液的流出說明已到破入點(diǎn)，可適當(dāng)生理鹽水沖洗。術(shù)后控制血壓，監(jiān)測生命體征，必要時予以術(shù)后鎮(zhèn)靜處理。

2結(jié)果

術(shù)后1天復(fù)查頭顱CT，血腫完全清除33例，3例殘余血腫<3mL，無再出血病例。共死亡5例，死亡率13.8%，其中4例系腦干衰竭，1例術(shù)后大面積腦梗死死亡。剩余病例術(shù)后隨訪3個月，按照格拉斯哥預(yù)后評分，良好(恢復(fù)正常生活，可有輕度功能缺損)19例，中度致殘(生活自理，恢復(fù)部分工作能力)11例，植物生存1例。

3討論

高血壓腦出血大多發(fā)生于患有心腦血管疾病的中老年病人，由于在動脈硬化的基礎(chǔ)上血管微動脈瘤的破裂導(dǎo)致出血，出血在顱內(nèi)形成一定的血腫后方能緩慢自止，基底節(jié)區(qū)是出血的好發(fā)部位?，F(xiàn)代神經(jīng)外科顯微技術(shù)的發(fā)展使得在清除血腫的同時，能夠最大限度保護(hù)周圍腦組織，保護(hù)正常血管，術(shù)后再出血和術(shù)后腦梗死的發(fā)生顯著減少，提高了手術(shù)治療的療效[2]。

目前的研究認(rèn)為，高血壓腦出血一般在30min內(nèi)形成血腫，62%的患者在出血后2h即不再出血。由于血腫的占位效應(yīng)，血腫周圍的腦組織開始出現(xiàn)海綿狀變性，6h后，周圍腦組織出現(xiàn)腫脹、出血及壞死，并向周圍發(fā)展。同時，血腫釋放出細(xì)胞毒性物質(zhì)如凝血酶、血紅蛋白等，引起血腦屏障通透性增加、腦水腫及神經(jīng)元損傷，即腦的二次損傷[3，4]。出血后的超早期手術(shù)可以在腦水腫較輕的階段充分清除血腫，保護(hù)和改善周圍半暗帶細(xì)胞的神經(jīng)功能，減輕腦水腫的進(jìn)展，從而達(dá)到良好的效果。在對大鼠腦出血模型的研究中也證實(shí)，超早期清除血腫后，血腫周圍腦組織內(nèi)微血管的直徑可以恢復(fù)正常，微血管數(shù)目密度甚至可以恢復(fù)到高于正常值的水平，表明超早期手術(shù)清除血腫有利于血腫周圍腦組織內(nèi)缺血性損傷的逆轉(zhuǎn)[5]。

小骨窗開顱血腫清除具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短及對機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響相對較少的優(yōu)點(diǎn)，是治療中的首選方式。本組中僅6例出血量大、中線移位明顯，考慮腦腫脹嚴(yán)重的患者采用了大骨瓣開顱。手術(shù)入路的選擇應(yīng)注意功能區(qū)的保護(hù)，對于基底節(jié)區(qū)出血，以外側(cè)裂入路為佳[6]。一般在血腫清除后，腦組織即塌陷，內(nèi)減壓充分，不需去骨瓣處理，本組僅2例患者術(shù)中腦組織腫脹嚴(yán)重而采用去骨瓣減壓。

高血壓腦出血超早期顯微手術(shù)治療能夠及時解除血腫的壓迫，有效減輕腦水腫的發(fā)生程度，而再出血及腦梗死的發(fā)生率低[7]。本組病例術(shù)后達(dá)到生活自理的患者可達(dá)83%，證明了超早期手術(shù)的優(yōu)勢。有手術(shù)指征的患者應(yīng)積極爭取超早期顯微手術(shù)治療。

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(收稿日期:2010-03-04)