肝纖維化診斷中肝穿病理分期及非創傷性指標相關性研究

[摘要] 目的 評價肝纖維化非創傷性指標對診斷肝纖維化的應用價值。方法 測定122例慢性肝炎病人的血清肝纖維化指標，肝臟B超檢查，并對肝活檢組織學檢查進行比較，以建立非創傷性指標對肝纖維化的診斷優勢。結果 超聲檢查對門脈高壓性肝硬化的診斷價值已肯定，但對輕、中度肝纖維化患者超聲檢查的指標的變化還不很顯著，隨著肝纖維化分期的上升，透明質酸(HA)、Ⅲ型膠原(PCⅢ)、Ⅳ型膠原(CⅣ)、層黏連蛋白(LN)的水平也隨之增高，其水平與肝纖維化分期呈正相關。結論 血清肝纖維化相關標志結合B超檢查門靜脈主干內徑、脾長徑及脾靜脈內徑對肝纖維化有良好的診斷價值，聯合檢測結果與肝纖維化病理分級有一定的相關性。

[關鍵詞] 肝纖維化;超聲檢查;血清學指標

[中圖分類號] R575.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)12-32-02

Correlation of Liver Pathological Staging with Non-invasive Indexes in Diagnosis of Hepatic Fibrosis

LI Jichang1DUN Guoliang2

1. Digestion Medicine，Baoji Municipal Central Hospital，Baoji 721008 China;2. Function Department，Baoji Municipal Central Hospital，Baoji 721008，China

[Abstract] Objective To evaluate the applied value of the liver fibrosis non-invasive indexes in the diagnose of liver fibrosis. Methods The serum liver fibrosis indexes were measured and liver B-ultrasound was carried out in 122 cases of chronic hepatitis and the histological examination of liver biopsy was compared in an attempt to establish the advantages of non-invasive indexes in the diagnosis of liver fibrosis. Results Liver B-ultrasound proved to be effective in the diagnosis of portal vein high pressure cirrhosis，but its effect was not obvious on the index changes of ultrasonic examination in mild and moderate liver fibrosis. The hyaluronic acid(HA)，type Ⅲ collagen(PCⅢ)，type IV collagen(CIV) and laminin(LN) levels were also increased with the increase in liver fibrosis staging，with a positive relation of the levels to the liver fibrosis staging. Conclusion Serum liver fibrosis related indexes with liver B-ultrasound show a good diagnostic value in the examination of portal vein trunk diameter，spleen length and spleen vein diameter. The combined check results are related to liver fibrosis pathological staging.

[Key words] Liver fibrosis;B-ultrasound;Serum indexes

肝纖維化是一種病理概念，又是一組臨床和病理學的綜合征，肝穿刺活體組織學檢查是診斷肝纖維化和肝硬化的金標準[1，2]。但肝穿刺活檢技術有一定局限性，慢性肝炎病變雖為彌漫性，但肝纖維化尤其肝硬化時細針負壓肝穿刺難以獲得足夠標本，有時會給診斷帶來一定的困難。彩色多普勒超聲檢查聯合肝纖維化四項血清學指標檢查可有助于肝纖維化的診斷及分期。本文對122例慢性肝病患者采用多普勒超聲檢查，并測定透明質酸(HA)、Ⅲ型膠原(PCⅢ)，IV型膠原(CIV)、層黏連蛋白(LN)指標，探討安全的、可靠的非侵入性肝纖維化評價指標。

1材料與方法

1.1病例選擇

收集2003年7月~2009年3月在我院消化內科住院治療的122例慢性肝病患者，其中男性67例，年齡25~70歲，平均40.52歲;女性55例，年齡34~74歲，平均42.32歲;慢性肝炎患者96例;脂肪肝19例;肝炎肝硬化7例;所選病例經B超檢查，并在超聲引導下肝穿刺活檢做病理診斷。同時檢測病人血清學指標，HA、PCⅢ、CⅣ、LN。

病理診斷標準按2000年肝纖維化分類標準分為0~4級，S0為無纖維化;S1為匯管區纖維化擴大，局限竇周及小葉內纖維化;S2為匯管區周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結構保留;S3為纖維間隔小葉結構紊亂，無肝硬化;S4為早期肝硬化。

1.2儀器與方法

超聲檢查:采用德國西門子彩色多普勒超聲檢查儀，超聲檢查中選擇門靜脈主干內徑，門靜脈最大流速，脾長徑，脾靜脈內徑4項指標進行分析。血清學指標檢測:血清標本采用相同試劑分別測定。血清HA、PCⅢ、CⅣ、LN，將抽取的血液分離血清后低溫保存檢測，由我院免疫室固定專業人員進行操作，與肝穿刺活檢組織檢查相距不超過2周。

肝穿刺活檢組織病理檢查:在超聲圖像下定位，確定穿刺深度，用16G穿刺針穿刺所得肝組織用甲醛固定，石蠟包埋，切片，常規HE染色，由固定的病理醫師作出病理學診斷。

1.3統計學處理

相關性分析采用Spearman秩相關分析，計量資料顯著性檢驗采用t檢驗及方差分析。

2結果

2.1血清學指標與病理分期的相關性

見表1。血清HA、PCⅢ、CⅣ、LN與病理分期的關系:隨著肝纖維化分期的上升，HA、PCⅢ、CIV、LN的水平也隨之增高。經spearman’s檢驗，血清HA、PCIII、CIV、LN與肝纖維化分期呈正相關，HA、PCⅢ、CIV與病理分期的相關系數分別為0.597、0.377、0.314(P<0.01)，LN與病理分期的相關系數0.291(P<0.05)，其相關系數為HA>PCⅢ>CIV。

2.2超聲檢查與不同肝纖維化組的關系

見表2。門靜脈主干內徑、門脈最大流速，脾長徑，脾靜脈4項指標在各組間均有差異，但各組指標在組間的平均數值差均較小，均值相差1.05~2.50倍。

3討論

目前對肝纖維化肝硬化的確診仍依賴于肝組織病理學檢查，但該檢查難以反復取材作動態觀察，肝纖維化及早期肝硬化是可逆轉的，早期診斷治療肝纖維化可避免發展為肝硬化——肝癌。肝纖維化的非創傷性診斷目前尚無統一標準，故尋找一種準確、方便、非創傷的診斷方法對肝纖維化的診治尤為重要。

超聲檢查對門脈高壓性肝硬化的診斷價值已比較肯定，但單憑一項超聲學指標是不可靠的。本研究發現，門靜脈主干內徑，脾長徑，脾靜脈內徑及門靜脈最大流速在S0-S1和S-S4組間有顯著差異(P<0.01)，但差異的各項超聲指標在各組間的平均數值差均較小，均值僅相差1.05~2.5倍。且用于辨別具體患者纖維化程度還有困難，結果會有重疊，而且超聲方法本身有一定的變異性，說明超聲檢查的診斷精確性不佳，不能根據某一指標作診斷。但超聲檢查對診斷早期肝硬化有較高的靈敏度和特異性，而且無創傷、簡單易行，多次重復測定取平均值診斷效果較好。

在血清學指標中，HA、PCⅢ、CIV與肝纖維化的相關性最好，其與肝纖維化病理分期呈正相關，可反映出肝纖維化逐漸加重的趨勢。LN盡管在纖維化各組之間無顯著差異，但均高于正常組，其不能反映纖維化的嚴重程度，通過優勢組合在很大程度上提高了非創傷性診斷的準確性[3]。其中，HA在纖維化的不同分級分期間有顯著的統計學差異，其濃度增高進一步支持肝纖維化的診斷。

HA由肝間質中的纖維母細胞合成，主要由肝內皮細胞從血流攝取和降解。肝纖維化時，肝竇內皮細胞數量減少，功能減退，加上肝纖維化加重時門體側支循環形成，部分透明質酸不流經肝臟，導致其血清濃度增高[4]。本研究HA在纖維化的不同分期有顯著的統計學差異，其濃度增高進一步支持肝纖維化的診斷，是臨床實用的肝纖維化的診斷指標之一，聯合其他血清學指標可以動態觀察纖維化的程度，而且與B超探及的脾長徑，脾靜脈內徑，門靜脈主干，門靜脈最大流速有較好的相關性。血清學指標與超聲檢查結合可有效診斷肝纖維及判斷其程度。

肝穿檢查是判斷肝纖維化程度的準確方法，由于肝活檢的損傷性和局限性，臨床診斷和分析治療效果時則需要有非創性檢查手段，依靠非創傷性檢查判斷肝纖維化的指標眾頗多，各指標在肝纖維化的不同階段診斷價值不盡相同，且一些指標受諸多因素影響。本組結果表明，采用超聲檢查門靜脈主干，門靜脈最大流速，脾靜脈內徑及脾長徑檢查指標配合血清肝纖維化相關指標檢測與肝纖維化病理分級有一定的相關性，是較好的臨床診斷肝纖維化的非創傷性組合，對肝纖維化診斷有一定的臨床實用價值。本研究無疑對肝纖維化非創傷性診斷體系的建立做了很好的探索。

[參考文獻]

[1] Rockey Dc， Bissell DM. Noninvasive R of liver fibrosis[J]. Hepatology，2006，43(2 Suppl 1):113.

[2] 何瀟，徐海帆. 肝纖維化治療進展[J]. 醫學綜述，2009，23:3639- 3642.

[3] 朱正明，張小斌，朱培謙，等. 肝臟體積變化與Child分級及術后并發癥關系的研究[J]. 江西醫學院學報，2009，(9):39-41.

[4] 姜星火，趙紅兵. 對慢性乙型肝炎纖維化病因病理的認識[J]. 中國醫藥導報，2009，6(32):119.

(收稿日期:2010-02-23)