加壓滑動鵝頭釘治療股骨粗隆間骨折33例分析

[摘要] 目的 探討加壓滑動鵝頭釘(DHS)治療股骨粗隆間骨折的臨床效果及手術措施。方法 將我院2005年6月~2009年9月治療的股骨粗隆間骨折患者66例隨機分為觀察組33例(DHS治療)和對照組33例(保守治療)。對兩組的治療情況進行比較。結果 兩組相比，患者骨折愈合時間、術后肢體功能恢復情況、療效優良率差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 DHS治療股骨粗隆間骨折具有創傷小、住院時間短、并發癥少、死亡率低等優點，能夠促進患者的身體恢復，以盡早進行活動鍛煉。

[關鍵詞] 股骨粗隆間骨折;DHS 拉力螺釘

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)12-110-02

老年人是股骨粗隆間骨折的高發人群，據社會調查顯示，近幾年我國社會人口的老齡化和社會活動的不斷增加，股骨粗隆間骨折的發病率顯著上升。在當前的股骨粗隆間骨折治療方法中，加壓滑動鵝頭釘(dynamic hipscrew，DHS)是最常用的一種。我院自2005年6月~ 2009年9月，采用DHS治療股骨粗隆間骨折33例，取得滿意療效，現分析報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組資料共計66例，均為我院2005年6月 ~ 2009年9月治療的股骨粗隆間骨折患者，隨機分為觀察組33例(DHS治療)和對照組33例(保守治療)。男49例，女17例。年齡34～79歲，平均(65±3.1)歲。其中摔傷20例，墜落傷8例，車禍傷24例，砸傷14例。合并肺氣腫11例，高血壓7例，糖尿病5例。骨折Evans分型:Ⅰ型8例，Ⅱ型33例，Ⅲ型23例，Ⅳ型2例。兩組患者在年齡、性別、病情等方面具有可比性(P>0.05)。

1.2DHS治療方法

1.2.1術前準備對患者進行踝套牽引或皮膚牽引，時間持續1～2d，部位在患肢常規行外展中立位。在牽引過程中還需要進行相關的術前理化檢查，對伴隨嚴重疾病的患者，麻醉科與內科應當協助醫生進行治療，患者的疾病得到有效控制后方可實施手術。手術實施前應準備DHS內固定器材，器材的選擇由X線片情況決定。對于手術過程中出血量較多的患者應當做好備血工作，且在手術前1d使用抗生素。

1.2.2手術方法實施手術時要保證患者處于麻醉狀態，患者被麻醉后需平臥于手術牽引床上，對患者的前傾角、患肢短縮、旋轉畸形，恢復頸干角合理矯正，保持Shenton式線的連續，這需要在C型臂X光機的監測下進行。接著在髖部外側取縱行切口，長度為8cm，將大粗隆及股骨上端顯露出來。打入導針，位置在粗隆下2.0～2.5cm股骨外側中點處，導針的位置在股骨頸中下1/3交界處，側位在股骨頸中線處，頭釘與股骨頭距離為0.5～1.0cm。待透視導針位置確定后，進行擴孔和攻絲，將空心髖螺釘擰入，使套筒鋼板連接，擰緊尾釘后將合適的拉力螺釘跟空心髖螺釘擰入股骨頸，這是為了避免出現旋轉，出現置管引流現象。

1.2.3術后處理手術結束后將患肢置于外展中立位，患者穿“丁”子鞋行走，一般情況需使用廣譜抗生素1周左右，皮下注射低分子肝素鈣，持續時間為5d，這樣可有效防止形成深靜脈血栓，于術后24~ 48h將引流管拔掉。患者手術結束后應及時進行身體鍛煉，如肌肉長收縮鍛煉、踝關節、膝關節、髖關節等活動。

1.3療效評價標準[1]

優:髖關節活動正常，無痛，完全恢復傷前生活自理能力。良:髖關節活動度達正常80%以上，輕微疼痛，不影響工作生活。中:髖關節活動受限，中度疼痛，影響工作生活。差:髖關節活動嚴重受限，重度疼痛，內固定失敗。

2結果

全部患者均獲隨訪，隨訪時間2～10個月。觀察組與對照組相比，患者骨折愈合時間、術后肢體功能恢復情況、療效優良率差異均有統計學意義(P>0.05)。見表1~3。

3 討論

3.1股骨粗隆間骨折治療方法的選擇

股骨粗隆間骨折的治療方法基本上分為非手術治療和手術治療兩大類。由于股骨粗隆間血運豐富，骨折后很少發生骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死，但若治療方法選擇不當，髖內翻的發生率卻很高。傳統的保守治療需持續牽引且臥床時間較長，易發生墜積性肺炎、褥瘡、關節僵硬、尿路感染及結石等并發癥，還可發生骨密度下降和肌肉萎縮[1]，不利于骨折愈合，甚至誘發或加重心腦血管疾病，嚴重威脅著病人的生命。因而越來越多的學者主張除有嚴重心腦肺腎疾病不能耐受麻醉和手術的患者外，股骨粗隆間骨折宜盡早行手術內固定，使病人盡早離床活動，從而減少痛苦，減少并發癥，降低死亡率，防止髖內翻，提高患者的生活質量。

3.2手術適應證的選擇

股骨粗隆間骨折多為老年患者，多合并某些內科疾病及骨質疏松等，雖手術風險大，但手術可明顯提高老年人的生活質量。因此，只要患者全身情況許可，都應積極行手術治療。而高齡并非手術的絕對禁忌證，本組中有34例70歲以上患者，術中經心電監測、供氧、有效補充血容量、維持血壓平穩，必要時請內科醫師協助處理，手術均順利，術后病情基本平穩，均骨折愈合，充分說明年齡并不是手術的絕對禁忌證。某些合并癥只要病情控制穩定，如糖尿病血糖控制在8.0mmol/L以下，也可行手術治療。只有患嚴重內科疾病，病情未能控制、心肝腎功能不全、精神障礙、嚴重骨質疏松者等不宜手術。

3.3手術討論

DHS是由近端內螺紋、遠端內滑桿的1枚粗螺紋釘，尾部加壓螺絲釘，套筒側鋼板和鋼板螺釘共同組成的內固定裝置。股骨近端有兩種骨小梁系統，內側骨小梁系統承受壓力，外側骨小梁系統承受張力，這種骨小梁的結構與應力分布極其合理，它符合Wolff定律，在人體載荷方面具有重要作用。DHS在粗隆間骨折髓外固定系統中具有代表性，其作用包括結構堅固、動靜力加壓等，對于股骨頸干角的保護作用十分明顯，可避免髖內翻。在具體的手術操作中，筆者發現盡管DHS具有防旋作用，但其防旋力并不強。可通過在DHS滑動螺釘的上方將1枚拉力螺釘平行擰入，讓軸向壓力由點轉化為面，就可以很好地避免股骨頭頸出現旋轉移位。DHS的類型為偏心固定，其特點是彎矩和剪切力較大，若對小粗隆和股骨距骨折就不能具備足夠的力量支撐，壓應力很難經過股骨距。若DHS應力過大，容易造成螺釘切割股骨頭和髖內翻畸形[2]。本次研究中出現Ⅲ型骨折2例，切割股骨頭和髖內翻各1例，因而筆者判定DHS固定對ⅠⅡ、Ⅲ型骨折效果明顯。

3.4圍手術期處理

由于本次研究的患者年齡普遍較高，因而大多數病例存在合并心肺、內分泌等疾病，這就提醒醫生在進行手術前必須做好前期準備，手術結束后確保患者有足夠長的臥床時間，且應采取措施避免出現并發癥。可注意以下幾點:①術前對患者的心、肺、肝、腎功能、血糖電解質全面檢查，并聯合有關科室進行會診，檢測患者在手術中的承受能力。②手術前、后實施抗酸治療，這是為了避免出現胃腸道應激性潰瘍。③積極進行抗生素治療，避免患者被感染。④手術結束后24h內進行5000U低分子肝素鈣皮下注射，持續時間1周左右，以避免出現深靜脈血栓。⑤術后24h進行肌肉長收縮鍛煉，48h后對踝、膝關節進行屈伸活動，以促進患者病情的恢復。

由于老年患者的身體處于老齡化階段，一般不采取手術方式治療股骨粗隆間骨折。但如果患者的身體條件足夠好，筆者還是建議盡量采用手術的方式進行治療，以保證良好的康復效果。采用手術方式治療的優點是創傷小、住院時間短、并發癥少、死亡率低，能夠促進患者的身體恢復，以盡早進行活動鍛煉。

[參考文獻]

[1] 莫子丹，陳鴻輝，梁偉國，等. 滑動加壓鵝頸釘治療股骨粗隆間骨折[J]. 中國矯形外科雜志，1999，6(5): 332.

[2] 李棟，章德江.滑動加壓鵝頭釘治療老年股骨粗隆間骨折[J]. 杭州師范學院學報(自然科學版)，2005，4(3):195-196.

(收稿日期:2010-02-27)