病例討論在醫學影像學教學中的引入與設置

[摘要] 醫學影像學的教學往往出現與臨床課程脫節的現象，傳統的教學方式主要是對疾病的影像表現加以羅列，本文總結了將病例討論引入到醫學影像學教學中的應用經驗，重點介紹了病例庫的建立和病例討論的設置原則。

[關鍵詞] 醫學影像學;教學;病例討論

[中圖分類號] R814.49[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)12-91-02

醫學影像學的教學應與臨床專業課程相互貫通，但其課程設置在臨床專業醫學教學中處于過渡階段，一般設置在第3學年的第1學期，此階段學生已經修完人體解剖學、病理學等基礎學科，而剛開設內外科等臨床課程，這一設置造成實際教學過程中相關的臨床課程往往滯后于影像學的教學。傳統的教學方式主要通過理論課對各種影像表現加以羅列，與臨床專業相互獨立，缺乏知識的相互滲透和穿插[1]。針對這種現象的存在，我校醫學影像學教研室在教學過程中通過病例討論的引入，結合各相關臨床專業，以探討適合的醫學影像學教學模式。

1病例討論的設置原則

1.1病例討論疾病的篩選

疾病的選擇主要側重設置在呼吸、消化、骨關節、中樞神經系統等重要章節之中，同時應篩選具有代表性的疾病加以設置。所謂代表性疾病，一方面是多發病、常見病，如肺癌、肺結核、肝癌、肝硬化、腦血管病等;另一方面是結合地方以及區域性特點所涉及的疾病，如食管癌、布加綜合征等[2]。

1.2病例庫的建立

1.2.1病例的搜集由教研室助教和講師于日常工作中搜集典型病例，完善各項檢查結果、追蹤病理學結果以及手術記錄，并收集隨訪資料。充分利用我院醫學影像學教研室所包含數字化設備和PACS設備的優勢，調取同一病人的各項檢查資料，在各工作站上對原始圖像進行各種后處理，充分顯示各病例的影像學特征，將所重建圖像與收集的臨床資料匯總存檔[3]。病例搜集完成后，于每周固定時間由助教進行讀片匯報，教學秘書詳細記錄，初步剔除資料不完整、無明確診斷結果的病例。

1.2.2病例的篩選講師和副教授、教授對初選病例加以選擇，其標準主要包括:(1)有代表性的、重要系統的典型病例，病例應具備明確的診斷，可選擇病情復雜的常見病;排除罕見、少見病例，排除影像學不具特征性診斷的病例。(2)注重常見病的典型影像學征象、易混淆征象的顯示。(3)加強比較影像學的應用，在病例教學中可以通過實例解釋不同影像學檢查的優勢和缺陷。(4)依據影像學表現，結合臨床資料，列出鑒別診斷疾病，并收集鑒別診斷疾病相關影像資料，進一步完善病例庫。(5)注重病例的及時更新，特別是隨著影像技術的發展，更多新的掃描方法、重建方法的引入，應注重擴大更新學生的知識面。

1.2.3問題的設置借鑒PBL(Problem-Based Learning)教學法，即“以問題為基礎的學習”的教學方法，問題的設置側重于加強學生對基本知識、基本理論的掌握，同時注重培養臨床綜合分析能力，加強學生對所學知識的融會貫通[4]。設置原則主要包括:(1)以問題為中心，擴大覆蓋知識面，注重臨床知識的引入。(2)以學生為中心，加強學生之間的討論、交流，充分發揮他們的想象力和總結能力。(3)以培養臨床診斷能力為中心，提高學生面對不同患者能迅速、準確地對病情作出診斷、鑒別診斷的能力。(4)加強對影像學所謂的“同病異影、異病同影”的理解，即同一疾病不同時期的不同影像及不同疾病相同的影像表現。(5)避免直接引入重要的特征性臨床表現和實驗室檢查結果，如“吞咽不利2周”、“AFP值顯著增高”等，應列出對鑒別有重要意義的陰性結果。(6)誘導式及發散性思維的培養，橫向對比和縱向聯系相互結合。

2病例討論在醫學影像學理論課教學中的設置和應用

2.1病例討論授課前的布置

各重要章節授課中期提前一周時間將病例的影像學資料和基本臨床表現、實驗室檢查結果加以公布，讓學生認真準備并查閱相關資料。

2.2病例討論的課堂教學

基本教學步驟為:(1)將病例影像學資料調出，首先由學生讀片，包括病變的位置和分布、數目、形態、邊緣、密度、鄰近器官和組織的改變。(2)總結自己所見具有診斷價值的特征性征象，列出可能需要鑒別的疾病，由支持不同疾病的學生發表自己的觀點。(3)相互討論，找出其他診斷存在的問題。(4)教師列出鑒別診斷疾病的典型影像學圖像，由學生加以讀片。(5)注重調動學生的積極性與創造性，只要有觀點、有看法鼓勵表達出來，提倡相互辯論、批評和爭論。(6)總結歸納，對病例做出正確的診斷，總結討論過程中存在的問題及注意事項。

2.3病例舉例

在進行肺癌授課前一周公布2例周圍型肺癌和中央型肺癌病例的完整影像學資料，包括胸片、CT平掃和CT增強圖像，交由學生提前準備，完成初步診斷。病例討論課設置在講授肺癌章節結束后，課時控制在20~30min。提問:(1)圍繞基本征象展開，看到了什么部位的什么樣病變?病變有什么樣的特點(大小、形態、邊緣、密度、和周圍結構的關系)?為什么會出現這些影像學征象(結合病理學)?(2)需要鑒別的疾病，包括肺膿腫、肺結核和縱隔內腫瘤性病變;臨床出現什么樣的癥狀和征象有助于上述疾病的診斷?(3)周圍型肺癌和中央型肺癌的鑒別。(4)評價總結。

2.4期末考試中病例討論題目的設置

學期末，理論課考試設置2道病例討論題目，分值為6~9分，由學生任選其一加以作答。所選題目影像學資料即為本學期所進行的病例討論的病例，問題加以變動，側重于臨床鑒別診斷和影像學鑒別診斷，其中臨床分析占1/3分值，影像學分析占2/3分值。例如題目設置為分別列出胃潰瘍與潰瘍型胃癌2個病人的上消化道造影圖片和CT圖片，問題設置為:(1)良惡性潰瘍影像學診斷的鑒別要點;(2)據此特點上述2個病人分別的診斷是什么?(3)請推測并列出他們分別可能出現的臨床癥狀。

3病例討論在醫學影像學臨床實習階段的應用

5年制臨床本科實習生實習期一般在45～50 周左右，其重點多放在內、外、婦、兒等臨床科室上，而影像學科室一般僅有2周實習時間[5]。常規實習要求他們在較短的時間內掌握常見病、多發病的影像學表現;熟悉影像學檢查從檢查病人-擬申請檢查項目-書寫申請單-閱讀報告的各個流程;了解各種影像學檢查方法的優缺點，能根據不同的疾病合理選擇不同的影像學檢查。除常規實習安排外，病例討論是這一階段重要的實習內容。與理論課階段有所不同，此階段重點是疑難病例的討論，要求實習生充分發揮自己的能動性，參與病例的篩選、臨床資料的收集、影像學讀片、病理結果和治療后的追蹤等各個環節。2周時間內應能參與5~8個病例討論，并要求能完成2個完整的病例討論記錄。

總之，醫學影像學是一門實踐性很強的學科，它與臨床各門學科關系密切，通過在醫學影像學課程中加強病例討論的教學，對培養學生的科學思維和提高獨立分析問題、解決問題的能力有重要的幫助作用。

[參考文獻]

[1] 張希云，袁志誠，梁長生，等. 對放射科實習帶教實行目標教學改革的探索與實踐[J]. 齊齊哈爾醫學院學報，2004，25(8):928-929.

[2] 劉秀云，陳小榮，孫樹萍，等. 理論授課及病例討論實施和質量控制的探索與實踐[J]. 中國現代醫生，2009，47(9):114，117.

[3] 吳學貴，劉雄飛，陳金雄. 醫學影像存檔和傳輸系統的研制與應用[J].中華醫院管理雜志，2002，18(3):159-161.

[4] 李穎，陳琪瑋. PBL法臨床病例討論對醫學生臨床實踐能力培養的研究[J]. 中國高等醫學教育，2009，3(23):83-84.

[5] 陳永強，羅澤斌，郁成. 淺談如何提高實習生在放射科實習之效果[J].現代醫用影像學，2007，16(5):237-238.

(收稿日期:2010-02-22)