尿道下裂術后尿瘺不同修補方式探討

[摘要] 目的 探討尿道下裂術后尿瘺修復不同方法及處理，觀察療效和價值。方法 本組258例，分別采用三層縫合法、三層折疊縫合法、帶蒂去皮陰囊瓣轉移修復法修復尿瘺。結果 帶蒂去皮陰囊瓣轉移修復尿瘺，成功率最高，修補術后尿道不留管，不滴藥療效更好。結論 應用帶蒂去皮陰囊瓣轉移修復尿瘺，瘺口具有良好血供組織覆蓋，療效確切。修補術后尿道不留管，不滴藥，有利提高治愈率。

[關鍵詞] 尿道下裂;尿瘺;修補術

[中圖分類號] R695[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)12-112-02

尿瘺是尿道下裂術后最常見的并發癥之一[1]，修補尿瘺的方法很多[2]。我院1980年~2009年4月共收治尿道下裂術后尿瘺258例，采用三種不同方法，療效不一，報道如下。

1資料與方法

本組共258例，年齡2~21歲。均在尿道下裂術后尿瘺形成6個月后修補尿瘺，同時行恥骨上膀胱造瘺轉流尿液，術后均常規應用抗生素。用隨機法將本組患者分成A1、A2、B1、B2、C1、C2六組，每組43例。A1、A2組均采用簡單三層縫合法，B1、B2組均采用折疊三層縫合法，C1、C2組均采用去皮陰囊轉移辨修補法。其中、A1、B1、C1組術后尿道內均留置多孔硅膠管引流，且術后每日硅膠管內滴入稀釋慶大霉素，A2、B2、C2組術后尿道內不留置任何引流管，且不用任何藥液滴入。

2手術方法

2.1簡單三層縫合法

在瘺口周作一環形切口(距邊0.2~0.3cm)切除瘺道及周圍瘢痕組織，0/6可吸收線作內翻連續縫合或荷包縫合，2-0絲線間斷縫合皮下層及皮膚層。

2.2折疊三層縫合法

同三層縫合法切除瘺道及周圍瘢痕組織，分別于皮下及尿道外分離，使之形成皮膚層、皮下層及尿道層，尿道層0/6可吸收線內翻縫合(連續或荷包)，再用2-0絲線將皮下組織層折疊縫合。即先將一側皮下層邊緣縫至對側皮下層深面，然后將對側皮下層邊緣縫至本側皮下層淺面，完成皮下組織層折疊縫合(皮下層重疊約0.5~0.7cm)，最后間斷縫合皮膚層。

2.3帶蒂去皮陰囊壁瓣轉移修補法

同三層縫合法切除瘺道及周圍瘢痕組合，0/6可吸收線內翻連續縫合或荷包縫合尿道黏膜層潛行游離皮下(距切口緣0.5cm)，于陰囊恰當位置(根據瘺口位置)切取一帶蒂去皮陰囊壁(即一陰囊肉膜瓣)經皮下拉至瘺口處覆蓋(大于瘺口0.5cm)，四周用0/2絲線間斷縫合固定，最后用可吸收線間斷縫合皮膚層。

3結果

術后隨訪3個月~1年，A1組再次尿瘺并需手術治療者25例，治愈18例;A2組再次尿瘺14例，治愈29例;B1組再次尿瘺20例，治愈23例;B2組再次尿瘺10例，治愈33例;C1組再次尿瘺7例，治愈36例;C2組再次尿瘺2例，治愈41例。

見表1。A:簡單三層縫合法;B:折疊三層縫合法;C:帶蒂去皮陰囊壁瓣轉移修補法。

本組還進行了尿瘺修補術后尿道留管、滴藥(A1+B1+C1組)與尿道不留管、不滴藥(A2+B2+C2組)的比較。見表2。

4討論

尿道下裂術后尿瘺修補，因局部血運差，易感染，皮膚、皮下組織薄弱，手術修復失敗率較高，有報道:失敗率40%[3]左右。從本組可以看出，簡單三層縫合失敗率較高，其原因可能除皮膚血供受損害外，可能與瘺口面覆蓋不良(即瘺口上面覆蓋血供較好的組織太少)及縫合斷面在同一平面上有關。所以折疊縫合法增加了瘺口正面組織有效覆蓋及密閉，提高了成功率。

帶蒂去皮陰囊壁瓣轉移修補法，瘺口正面有血供良好的組織覆蓋，且使瘺口縫合與皮膚縫合不在同一平面，故成功率較高，相對帶蒂陰囊皮瓣轉移法具有更好的轉移距離選擇及獲得血供良好的組織，手術操作相對復雜些，對多次尿瘺修復失敗者尤為適用。本組還可觀察到:①修補后不置尿道引流管更能獲得好的效果，可能與尿道引流管本身刺激致分泌物增加更易致感染有關，且管徑較大者有影響血運之嫌。②置尿道引流管且用藥液滴入，藥液刺激、藥液滲濕敷料及浸漬皮膚切口影響組織愈合。且易將尿道分泌物沖帶進入組織間隙，感染機會增加。

綜上所述，我們認為:①瘺口修補術式很多，上述三種方法對于血運較好、且皮下組織較厚者可行折疊縫合法修補，對多次修補失敗或是皮膚組織菲薄，血運差者，宜選用轉移帶蒂去皮陰囊壁瓣修復。一般盡量少用簡單三層縫合法，因任何一次修復失敗，都將增加下次手術修復難度。②修復瘺口前檢查并處理尿道狹窄，否則易致修復失敗[4];對長段尿道狹窄者，不宜作姑息修補，而應根據情況作再次尿道形成術。③改變傳統尿道置管引流，盡量少用尿道置管，若需用則選管徑偏小的多孔硅膠管，且盡量不作或少作藥液沖洗。事實證明術后尿道置管沖洗無益于提高成功率。④應使用整形外科器械，精細操作，強調手術技巧是有益且必要的。⑤尿瘺修復術后常規尿流改道[5]。

本組僅對尿道下裂成形術后尿瘺進行修復的部分方法探討，有些結論尚須進一步收集更多的病例觀察。

[參考文獻]

[1] Demirbilek S，Atayurt HF.One-stage hypospadias repair with stentor suprapubic diversion: which isbetter[J]. Pediatr Surg，1997，32(12):1711-1712.

[2] 胡衛列，何恢緒，曹啟友，等. U形多孔引流支架在復雜性尿道手術中的應用[J]. 第一軍醫大學學報，2003，23(9):932-933.

[3] 張淮平，黃澄如，白繼武，等. 重度尿道下裂的手術修復[J]. 中華小兒外科雜志，1997，18(1):28-29.

[4] 潘勇，郭樹忠. 尿道下裂的臨床治療方法和進展[J]. 中國美容醫學，2005，14(5):642.

[5] 趙國進，劉春曉，吳國定，等. 尿道下裂成形術后尿瘺的修補(附56例報告)[J]. 第一軍醫大學學報，2004，24(1):114.

(收稿日期:2009-07-17)