經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療淺表性膀胱腫瘤

[摘要] 目的 探討經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)治療淺表性膀胱腫瘤的治療效果。方法 分析經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療28例淺表性膀胱腫瘤患者的臨床隨訪資料，隨訪時間為2～38個月，平均24.6個月。結(jié)果 28例患者均一次手術(shù)成功，手術(shù)平均時間17min(5～30min)，無膀胱穿孔及術(shù)后繼發(fā)出血等并發(fā)癥。術(shù)后留置導(dǎo)尿管3～7d，術(shù)后定期使用絲裂霉素等藥物膀胱內(nèi)灌注化療，術(shù)后隨訪平均24.6個月，4例復(fù)發(fā)(14.3%)，腫瘤復(fù)發(fā)后再次行TURBT。結(jié)論 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療淺表性膀胱腫瘤具有操作簡單、損傷小、恢復(fù)快、可多次重復(fù)及安全性高等優(yōu)點(diǎn)，是治療淺表性膀胱腫瘤的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 淺表性膀胱腫瘤; 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)

[中圖分類號] R730.56;R737.14 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)09-130-02

TURBT for the Treatment of Superficial Bladder Tumor

ZHANG Guotian ZHANG Daoxi ZHOU Yilong WANG Chengyuan SONG Guoxiang OUYANG Rumin ZHAO Zhenli

Department of Urology，Miner General Hospital of Huaibei，Huaibei 235000，China

[Abstract] ObjectiveTo evaluate the efficacy of transurethral resection of bladder tumor(TURBT) for treating superficial bladder tumor.MethodsTo analyze the clinical date of 28 case of superficial bladder tumor patients treated by TURBT，28 cases were followed-up for 2 to 38 months with a mean period of 24.6 months. ResultsAll cases of superficial bladder tumor could tolerate the surgery，the mean operation time was 17 minutes(5～30minutes). Neither intraoperative bladder perforation nor secondary hemorrhage occurred. Indwelling urethral catheter time ranged from 3～5days. Postoperatively，drugs such as mitomycin were used through intravesical instillation for chemotherapy. All patients have been followed up for a mean of 24.6 months，4 patients(14.3%)had out-of-field recurrence. The case treated by TURBT again after tumor recurrence. ConclusionTURBT has advantages such as simple surgical manipulation，les lesion，faster recovery，repeatedly performable process and safety. It is an ideal therapy for treating superficial bladder tumor.

[Key words]Superficial bladder tumor; Transurethral resection of bladder tumor

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，其中淺表性膀胱腫瘤占75%～85%。2007年1月～2009年12月我院采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療淺表性膀胱腫瘤28例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組28例，男20例，女8例;年齡33～76歲，平均年齡61歲。28例均經(jīng)B超、CT或膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤，單發(fā)腫瘤18例，多發(fā)性腫瘤10例，腫瘤有蒂21例，腫瘤直徑<1.0cm 9例，1.0～2.0cm 15例，>2.0cm 4例。術(shù)前均由膀胱鏡活檢確診，其中移行細(xì)胞癌Ⅰ級11例，Ⅱ級16例，Ⅲ級1例。盆腔CT確定臨床分期，Ta期13例，T1期15例。腫瘤見于膀胱各部位，以三角區(qū)及兩側(cè)壁多見。28例均行TURBT，術(shù)后均定期行絲裂霉素等藥物膀胱內(nèi)灌注化療，隨訪2～38個月，平均24.6個月。

1.2 手術(shù)方法

采用持續(xù)性硬膜外麻醉，取膀胱截石位，采用美國順康F25.6電汽化系統(tǒng)，環(huán)狀切割電極。電切功率160W，電凝功率80W，用5%葡萄糖液作為膀胱灌洗液，膀胱灌入液體量100～150mL。經(jīng)尿道置入電切鏡，觀察膀胱內(nèi)腫瘤生長的部位、數(shù)目、大小、浸潤情況、是否有蒂及與輸尿管口的關(guān)系，了解膀胱內(nèi)是否有結(jié)石、憩室等。切割中根據(jù)腫瘤的大小、是否有蒂及部位等情況，采取不同的切割方法。直徑<2.0cm的腫瘤一般基底部容易暴露，切割時應(yīng)從基底部開始，可直接將電切襻置于腫瘤基底部切割，然后在基底部切割至淺肌層，最后擴(kuò)大切除距基底部1～2cm的范圍。直徑>2.0cm的腫瘤基底部不能充分暴露，只能從腫瘤表面開始切割，從腫瘤頂部或一側(cè)蠶食樣逐刀切除，直至淺肌層，同樣擴(kuò)大切除距基底部1～2cm的范圍。腫瘤完全切除、創(chuàng)面徹底電凝止血后，用Ellik沖吸膀胱內(nèi)腫瘤組織碎片并送病理檢查。術(shù)后常規(guī)留置三腔氣囊導(dǎo)尿管，根據(jù)引流出的液體顏色決定是否行膀胱沖洗，3～7d拔出尿管。術(shù)后1周開始進(jìn)行膀胱內(nèi)灌注絲裂霉素20mg加注射用水40mL，每周1次共6次，每周2次共6次，以后每個月1次，總共2年。每3個月復(fù)查膀胱鏡1次，1年后每6個月復(fù)查膀胱鏡1次。

2 結(jié)果

本組28例膀胱腫瘤手術(shù)均一次成功，手術(shù)平均時間17min(5～30min)，均未發(fā)生閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔、電切綜合征及術(shù)后繼發(fā)大出血等并發(fā)癥。術(shù)后創(chuàng)面基底及創(chuàng)緣病理檢查無殘余腫瘤。術(shù)后留置導(dǎo)尿管3～7d，術(shù)后定期使用絲裂霉素等藥物膀胱內(nèi)灌注化療，術(shù)后隨訪2～38個月，平均24.6個月，4例復(fù)發(fā)(14.3%)，腫瘤復(fù)發(fā)后再次行TURBT。

3 討論

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，根據(jù)腫瘤浸潤深度分為淺表性膀胱腫瘤和浸潤性膀胱腫瘤，其中淺表性膀胱腫瘤(Tis、Ta和T1)占75%～85%。原則上對Ⅰ～Ⅱ級的淺表性膀胱腫瘤首選TURBT[1]，但對單發(fā)、有蒂的T2期膀胱腫瘤也適用TURBT，對分化不好(Ⅲ級)或浸潤膀胱深肌層以外(T3期以上)的移行細(xì)胞癌、腺癌及鱗癌均較容易發(fā)生膀胱內(nèi)血管、淋巴管浸潤或轉(zhuǎn)移，局部治療不宜應(yīng)用TURBT治療[2]。TURBT治療淺表性膀胱腫瘤效果同膀胱部分切除相似，且具有損傷小、操作簡單、恢復(fù)快及可多次重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，但同時存在技術(shù)要求較高、易出血、容易出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射致膀胱穿孔的危險(xiǎn)，所以熟練掌握腫瘤的手術(shù)切除技巧具有非常重要的意義。

在行TURBT手術(shù)操作中要注意以下幾個方面:①膀胱穿孔是TURBT最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。電切膀胱側(cè)壁腫瘤時容易引起同側(cè)的閉孔神經(jīng)反射致膀胱穿孔，我們采取快速點(diǎn)式電切、電凝法，有效避免了閉孔神經(jīng)反射致膀胱穿孔，提高了手術(shù)的安全性;對閉孔神經(jīng)反射較敏感的患者，應(yīng)用局部阻滯麻醉，降低電切和電凝的功率，注意不要將電切環(huán)伸出電切鏡鞘太多。膀胱內(nèi)液體灌注量應(yīng)保持在100～150mL，此時的膀胱處于低壓狀態(tài)，黏膜皺壁消失，而膀胱肌層尚未完全伸展，壁相對較厚，這樣既可以徹底切除腫瘤，又能防止膀胱穿孔[3]。②對于多發(fā)腫瘤，應(yīng)從小到大、從易到難逐個切除，防止先切大的腫瘤后出血影響視野而將小的腫瘤遺漏;較小的腫瘤一般基底部容易暴露，切割時應(yīng)從基底部開始，可直接將電切襻置于腫瘤基底部切割;對于較大的腫瘤，因基底部不易暴露，應(yīng)從腫瘤一側(cè)開始作蠶食樣逐刀切除，顯露腫瘤基底部，從基底將腫瘤切除，避免過多在腫瘤表面切割而造成出血過多及視野不清而誤切正常膀胱壁。③為減少膀胱腫瘤復(fù)發(fā)，一般認(rèn)為腫瘤切除的深度達(dá)到淺肌層即可，達(dá)到深肌層比較徹底，腫瘤切除的范圍，應(yīng)包括腫瘤和距離腫瘤基底部周圍1～2 cm內(nèi)的正常膀胱黏膜及肌肉組織。④對于輸尿管口周圍的腫瘤，采用低電流電切、電凝，不能電灼輸尿管口的正常黏膜，以免術(shù)后局部形成瘢痕，引起輸尿管口狹窄，也不能切除太多，以免出現(xiàn)膀胱輸尿管反流，一般認(rèn)為輸尿管口切除長度小于1.0cm不會引起膀胱輸尿管反流。⑤為了保證視野始終清晰，每次切割時電極移動速度要放慢，確切止血后再行下一步電切操作;為防止術(shù)后出血，手術(shù)臨近結(jié)束時降低膀胱灌注壓力，使小的出血點(diǎn)、靜脈出血能及時發(fā)現(xiàn)并處理。

膀胱腫瘤的生物學(xué)行為復(fù)雜多變，突出表現(xiàn)為易發(fā)、多發(fā)和浸潤轉(zhuǎn)移。TURBT或膀胱部分切除后未進(jìn)一步治療，約有70%患者會復(fù)發(fā)，而且35%的淺表性膀胱癌在復(fù)發(fā)時分期、分級會提高[4]。腫瘤復(fù)發(fā)可分為3種情況[5]:新生腫瘤;手術(shù)種植;手術(shù)不徹底，遺留腫瘤。術(shù)后輔助以膀胱內(nèi)灌注治療，可降低腫瘤的復(fù)發(fā)和防止復(fù)發(fā)病變的進(jìn)展，從而提高患者的生存率。為預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，我們常規(guī)施行早期絲裂霉素膀胱灌注，1周后每周膀胱灌注絲裂霉素1次共6次，每周2次共6次，以后每個月1次，共2年。每3個月復(fù)查膀胱鏡1次，1年后每6個月復(fù)查膀胱鏡1次，本組復(fù)發(fā)率為14.3%。若發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)再次行TURBT，以后重復(fù)應(yīng)用絲裂霉素膀胱灌注或更換其他藥物。有研究表明，術(shù)后早期腫瘤細(xì)胞處于旺盛增殖期，對化療藥物最為敏感，高濃度的化療藥物可以有效地殺滅腫瘤細(xì)胞;術(shù)后膀胱立即灌注化療藥物可以明顯降低腫瘤的復(fù)發(fā)率。

TURBT術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率與其它手術(shù)治療方法術(shù)后復(fù)發(fā)率無明顯差異，如輔以腔內(nèi)化療，能降低術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)會，且具有操作簡單、損傷小、恢復(fù)快、可多次重復(fù)及安全性高等優(yōu)點(diǎn)。TURBT是淺表性膀胱癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。

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(收稿日期:2010-01-20)