大骨瓣開顱手術聯合依達拉奉治療重度顱腦損傷療效分析

[摘要] 目的 探討大骨瓣開顱手術聯合依達拉奉治療重度顱腦損傷療效。方法 230例重度顱腦損傷患者行標準外傷大骨辯開顱減壓手術，脫水、止血。隨機分為治療組(n=120)和對照組(n=110)，治療組給予依達拉奉30mg加入生理鹽水100mL，靜脈 點滴，每日2次，連續14d;對照組除不用依達拉奉外余與治療組相同。觀察兩組患者的清醒人數、覺醒時間、GCS評分的變化，并分析兩組的臨床療效。結果 治療組清醒人數所占比例及治療后GCS評分均明顯高于對照組(P<0.05)。結論 大骨瓣開顱手術聯合依達拉奉治療重度顱腦損傷，能基本清除幕上顱內血腫和壞死腦組織，充分減壓，提高搶救成活率，降低死亡率和致殘率，值得在臨床工作中加以推廣。

[關鍵詞] 大骨瓣開顱手術; 依達拉奉; 重度顱腦損傷; 療效

[中圖分類號] R975+.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)09-35-02

Large Craniectomy Plus Edaravone in Treatment of Severe Craniocerebral Injury

MENG Yongkang WANG Lefu WU Funan DING Zhilong WANG Zihua

Neurosurgery Department，You County People’s Hospital，You County 412300，China

[Abstract] ObjectiveTo evaluate clinical effect of large craniectomy combined with edaravone in the treatment of acute severe craniocerebral injury. MethodsWe divided 230 patients with acute severe craniocerebral injury randomly into the treatment group(n=120) and the control group(n=110). Both groups received large craniectomy for decompression and after that the treatment group was given edaravone injection 30mg in 100mL normal saline，ivgtt，bid×14d. The number of conscious patients，awakening time and GCS score in the two groups were observed and the clinical efficacy of both groups was analyzed. ResultsThe proportion of the number of conscious patients and the GCS score after treatment in the treatment group were significantly higher than those of the control group(P<0.05) and the recovery time of consciousness was shorter in the treatment group than that in the control group(P<0.05). The curative rate and the total effectiveness were obviously higher in the treatment group than those in the control group(P<0.05). ConclusionLarge craniectomy combined with edaravone is worthy of wide application in the early stage of acute severe craniocerebral injury.

[Key words]Large craniectomy; Edaravone; Acute severe craniocerebral injury; Clinical effect

顱腦外傷是一種常見外傷，主要見于交通事故、工傷和運動損傷，占全身各部位損傷總數的20%左右，致死率及致殘率居首位，其主要病理變化為惡性顱內壓增高，保守治療多難以奏效[1]，手術減壓是其主要的治療措施。依達拉奉是一種強效的氧自由基清除劑及抗氧化劑，可抑制脂質過氧化反應從而對損傷組織起保護作用，降低死亡率及致殘率，我科于2006年6月～2009年9月，對收治的重度顱腦損傷病人進行大骨瓣開顱手術聯用依達拉奉治療，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

230 例重度顱腦損傷的患者，其中男138例，女92例;受傷至入院時間為30min～10h，平均4h;閉合性損傷142例，內開放性損傷88例。受傷原因:車禍112例，墜落62例，其他56例。臨床表現:人院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)在3～5分者126例，6～8分者104例，平均5～6分。全部患者人院即行頭顱CT檢查:一側廣泛性額顳頂腦挫裂傷者82例，雙側廣泛腦挫裂傷并硬膜下或腦內血腫74例，硬膜外血腫伴硬膜下血腫56例，顱內血腫伴彌漫性軸索損傷18例，血腫量40～130mL;，隨機分為治療組120例和對照組110例，兩組患者的基本情況見表1。

1.2 治療方法

患者入院后30～40min內完成快速靜脈滴注甘露醇，頭顱CT檢查，術前準備，進人手術室，氣管插管全麻等，后再按標準大骨瓣開顱術開顱，手術均由主治醫師以上操作，以確保手術質量。手術過程:(1)全麻后，仰臥位，頭側向健側，手術切口在發際內起自中線旁3cm向后延伸，在頂結節處轉向顳部，再向前下止于顴弓上耳屏前1cm，皮瓣翻向前下;(2)骨瓣:采用游離骨瓣，頂部骨瓣必須旁開正中線矢狀竇2～3cm，鉆孔5枚(如傷后病情進展迅速，生命體征惡化較快可在顳底鉆孔處剪開硬膜小孔，先行放出未凝血而減壓)。游離骨瓣，骨瓣大約(10～12)cm×(12～15)cm，骨窗前至額極，下界于顴弓，后達乳突前方，蝶骨棘向深部咬除，顯露蝶骨平臺及顳窩;(3)清除硬膜外血腫;(4)切開硬腦膜，從顳前部開始切開硬腦膜，再作。“T”字形切開硬腦膜。硬腦膜切開后可以暴露額葉、顆葉、頂葉、前顱窩及中顱窩，從而有利于清除額顳頂部挫裂傷灶硬膜下血腫、腦內血腫和徹底止血。可用腦壓板上抬顳葉以復位顳葉溝回疝;(5)血腫清除后，若腦膨出加劇，無法關顱，可行額極、顳極切除內減壓;(6)術后硬腦膜和骨瓣的處理:若腦組織塌陷無膨出，腦搏動好，可縫合硬腦膜，骨瓣復位。若腦膨出較輕，可采用腱膜或其他組織減張修補硬腦膜，顳肌下減壓去掉部分骨質，漂浮骨瓣。腦膨出明顯，則不縫合硬膜且去骨瓣，直接縫合頭皮。

1.3 療效判斷標準

①覺醒人數和意識覺醒時間。②入院治療1個療程后的GCS評分，其中良好(5分)和輕殘(4分)被歸為“預后良好”;重殘(3分)、植物生存(2分)和死亡(1分)被歸為“預后不良”。③死亡率和持續植物狀態。根據患者的主要癥狀及體征，結合有關文獻[2]的療效判定標準，分為治愈、顯效、有效和無效。

1.4 統計學處理

采用SPSS13.0軟件進行統計，數據以均數±標準差(χ±s)表示，計量資料用t檢驗，計數資料以χ2 檢驗，檢驗水準P>0.05。

2 結果

2.1 覺醒人數和意識恢復時間

治療組恢復清醒者88例，所需時間為3～22d，平均(7.3±3.9)d;對照組恢復覺醒者63例，所需時間為8～37d，平均(13.8± 7.7)d 兩組比較，差異有顯著性(P<0.05)。見表2。

2.2 臨床療效

治療組治愈5例，顯效17例，有效14例，無效4例;總有效率90%。對照組治愈2例，顯效14例，有效13例，無效11例;總有效率72.5%。兩組治愈率和總有效率均有顯著性差異(P<0.05)。見表3。

2.3 死亡率和持續植物狀態

見表4。

3 討論

重度顱腦損傷的主要死亡及傷殘原因為難以控制的顱內高壓及其所引起腦繼發性損傷，因此對于有手術指征的重度顱腦損傷盡早充分減壓是提高療效的關鍵[2]。多項研究表明[3，4]，標準外傷大骨瓣開顱術治療嚴重腦挫裂傷、腦水腫、惡性顱內高壓患者的療效優于常規顳頂瓣開顱術。標準大骨瓣術式病死率低，恢復良好率高，術中腦膨出的發生率也較低。重度顱腦損傷使腦組織產生復雜的病理及生理改變，能量代謝的障礙、鈣超載、自由基的攻擊、微循環的障礙以及細胞的凋亡等導致腦組織發生不同程度的變性、壞死，并形成以缺氧為中心的惡性循環，加重腦損傷，自由基在顱腦外傷的發病機制中具有重要的作用。Markhind等[5]已證實腦損傷后有大量自由基產生，自由基可通過脂質過氧化、蛋白氧化、水解、ATP耗竭、DNA破壞等作用損傷細胞，損傷的范圍可以從細胞膜改變到細胞解體，并且直接的脂質過氧化破壞作用可改變血管的收縮能力，降低局部血流，加重組織損傷。依達拉奉的化學名稱為3-甲基-1-苯基-2-吡唑啉-5-酮，是一種強效的氧自由基清除劑及抗氧化劑，可抑制脂質過氧化反應，減輕腦內花生四烯酸引起的腦水腫，從而對損傷組織起保護作用[6]。本研究對重度顱腦損傷患者的治療結果表明，依達拉奉治療1個療程后覺醒人數增加和意識恢時間縮短，兩組比較，相差有顯著性(P<0.05)，治療組GCS評分改善明顯，死亡和植物狀態減少顯著。本文認為大骨瓣開顱手術聯合依達拉奉治療重度顱腦損傷有一定的價值，值得推廣使用。

[參考文獻]

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(收稿日期:2009-01-06)