醫保開支必須降低

美國財政赤字巨大，今年可能達到1.3萬億美元(接近GDP的10％)，且長期前景亦不容樂觀。據國會預算辦公室(CBO)的數據，至2035年，僅社保和醫保就將耗盡美國稅收收入。

在短期，美國可以通過融資來解決赤字問題。事實上，最近美國國債利率已降至歷史最低水平。但若財政狀況長期不能改善，美國與全世界均將面臨很大麻煩。因此，美國急需實現四個轉變。

一是全面的稅收改革，使稅收與合理的經濟激勵相匹配。特別是，美國應該像其他工業化國家一樣實行增值稅。通過對消費和生產各環節征稅，可以減少過度消費，從而抑制信貸泡沫、提高儲蓄和投資。誠然，增值稅是一種累退稅，但只要和相應的減免和退稅政策相結合，就可以轉變為累進稅。

此外，美國需要警惕減稅政策演變成變相的消費支出政策。以住房抵押貸款利息稅收優惠政策為例。當前，該優惠對100萬美元以下的抵押貸款有效，已成為美國過度買房激勵的主要來源，其他工業化國家早已取消類似政策。

二是碳排價格改革，可通過拍賣排放配額或直接征收碳排稅實現。此舉能帶來巨大財政收入——2008年，CBO估算，不論采取哪種措施，都可在2012年帶來1450億美元的收入，未來還會增加。其中一部分可用于補貼因能源價格上漲受到沖擊的貧困家庭，其余可用于平衡財政赤字。

反對者認為碳排稅將危害經濟增長。但《經濟學人》最近刊出的研究表明，碳排稅既可以增加財政收入，又可以刺激經濟產出(主要通過取代現行效率低下的能源補貼實現)。

三是金融部門稅收改革，可通過對享受政府隱性擔保的大型銀行的利潤和報酬征收金融活動稅實現。據IMF估算，這種形式的增值稅可帶來相當于GDP的0.5個到1個百分點的財政收入。

此外，征收金融活動稅還有助于消除大銀行對小銀行的資金優勢，也有助于抑制大銀行不斷做得更大的沖動。IMF稱，在G20國家實行金融活動稅能改善金融體系的最大弊端，并減少因銀行規模過大導致的競爭扭曲。

四是權益支出改革，主要問題是醫保成本。在CBO的替代財政方案中，社保支出較為溫和，其占GDP的比重將從2010年的4.8％上升至2035年的6.2％。

與20世紀80年代一樣，該政策中參數相對較低的變化可以降低其未來成本。與此同時，醫保的相對成本將擴大一倍以上，從占GDP的4.5％上升至10.9％。

降低政府醫保開支的方法有二：降低政府埋單的醫保總量，或者降低醫保成本。最簡單的方法是強制政府降低醫保總支出，比如提高養老醫療保險年齡門檻、限制高收入人群醫保補助等。

但這一方法的問題在于，養老醫保的起始點并不高。若年齡門檻上升，許多人的醫保負擔將壓在雇主頭上，從而提高了所有工作人口的醫保成本。更好的方法是指出如何降低醫保成本。

今年的醫保改革法案邁出了第一步。據CBO數據，醫改法案每年能降低相當于GDP兩個百分點的財政赤字。當務之急是保持并擴大該法案中的成本削減條款。

另一項顯而易見的步驟是，逐步取消雇主醫保計劃的免稅待遇，這不僅能增加財政收入，還能消除雇主補貼對醫保造成的扭曲。

但醫保成本削減方案必然會受到阻力。敏感領域的改革向來不易，去年的醫改法案風波就是明證。

重整美國醫保體系，令其著眼于成功的結果和生命的質量，而非使用最新和最昂貴的技術，是一項迄今未有成熟解決方案的挑戰。本較于其他因素，這一點對于財政的長期可持續而言最為關鍵。