疫苗安全手冊

3月17日，山西問題疫苗事件被媒體曝出。幾十名兒童注射疫苗后或死或殘或引發各種后遺病癥。3月26日，廣州又有3名小學生疑因接種甲流疫苗致病。當問題疫苗的受害者及其家長還在苦苦等待最終調查結果出爐的時候，3月29日，曾經因疫苗質量問題被勒令停產整頓的江蘇延申居然已重裝上陣。疫苗的安全性又一次成為民眾關心的焦點?，F代醫學提供的一系列強制或者推薦疫苗究竟有多少效益，又有什么樣的潛在危害，本手冊將系統地為你一一梳理。

從來沒有絕對安全的疫苗

疫苗本質上就是不安全的。科學上所謂的“安全”實質上是經濟凈效益，即疫苗的好處大過疫苗的壞處(效益>風險+成本);“安全”的另一個含義是指疫苗的風險在人體可以承受的范圍內，比如常見的短暫的接種疫苗后的不良反應，但絕對安全是不存在的。

3月17日，《中國經濟時報》報道《山西疫苗亂象調查》，揭露山西衛生廳下轄疾病控制中心官商合謀、置操作規范于不顧向下屬機構配送大量問題疫苗，一石激起千層浪。

要不要相信專家?科學教導人要有懷疑精神，而專家們又一再以科學的名義要我們遵守他們制定的規則，信與不信，成了一個兩難問題。

疫苗到底安全么?

疫苗的別名就叫模擬“壞蛋”

人體是一個精致的系統，在發生疾病后總能自愈或者試圖啟動自愈機制。

人體自愈機制中免疫系統占據核心的作用。免疫系統中有三大體系:非特異性免疫、體液免疫、細胞免疫。它們的作用分別相當于派出所治安警察、警察局與武警、及國家安全局。

如果有病原體侵入人體，先是“派出所”派出非特異性免疫出面清掃。如果控制不了，就報至“公安局”，啟動體液免疫，“成立專案組”，生成有特異性的抗體?？贵w就是針對病原的“海捕文書”及“導彈”，它可以直接中和病原使之不起作用，也可以引來吞噬細胞，將病原繩之以法。另外某些細胞只產生少量抗體，但可以長期存活，下次如果遇到同一病原入侵，則可以快速啟動生產抗體的免疫活動。

然而人體的警察工作效率并不高，它們抓壞蛋時總是誤傷群眾，它們有時還很糊涂，沒有壞蛋時專抓群眾，造成了各種常見的自身免疫性疾病，治療起來棘手無比。

事實上人體的很多疾病都是不適當的免疫反應的結果，警察巡捕開著警車到大街上抓壞蛋，病原的確消滅了不少，但人體損傷更大，比如患上急性肝炎，乙型腦炎，或者細菌性肺炎，病原本身造成的損害遠遠不及間接帶來的后果。

疫苗的功能成分是誘導體液免疫產生特異性抗體的抗原，疫苗的別名就叫模擬壞蛋。

疫苗越“壞”越不安全

疫苗大致分兩種，一是全細胞疫苗，二是成分疫苗。

成分疫苗是病原的一部分而非全部，采用時只提取供產生抗原的部分;

全細胞疫苗中，又有滅活疫苗和減毒活疫苗。滅活疫苗采用的是通過化學物理方法殺死的病原作為疫苗，也就是尸體疫苗;減毒活疫苗，相當于拔了牙的毒蛇，有其形而無其實。

免疫接種的作用有二，一是為病原體“壞蛋”畫像，二是訓練身體的免疫系統。比如乙型腦炎，大多數人都會有合理的免疫反應，乙腦病毒入體，由于缺乏身份證，又拿不出護照，稱職的警察巡捕見一個抓一個，畫影成像，產生抗體，大家什么感覺都沒有就過去了;但是在每50人到200人之中，有那么一個不幸者，其免疫警察開著警車上了大街，對首腦機關一番狂炸，這人就得了腦炎;得腦炎者中，有的警察特黑心，不但彈藥帶得足，還炸得猛，把整個人都毀了，這種情況占腦炎病患的1/4到1/3。

總而言之，疫苗的作用就是通過訓練身體的免疫能力而讓其防御體系針對病原進行合理的反應，提供相片識別讓它不產生歇底斯里的過度免疫反應，從而可以最大限度地保護身體其它部分不受傷害。身體功能正常，才是人體整體功能正常的根本。

既然號稱“模擬壞蛋”，如果不夠“壞”，就不能引起“警察局專案組”體液免疫的“重視”，起不到誘發免疫反應的作用，所以一般而言，減毒活疫苗能誘導最強的免疫反應，滅活疫苗次之，成份疫苗最弱。從安全性角度來說則相反，減毒活疫苗最不安全。

疫苗本身是壞蛋，所以本質上就是不安全的?？茖W上所謂的“安全”實質上是經濟凈效益，疫苗的好處大過疫苗的壞處(效益>風險+成本)，而不是一味強調疫苗的安全;“安全”的另一個含義是指疫苗的風險在人可以承受的范圍內，比如常見的短暫的接種疫苗后的不良反應，絕對安全是不存在的。

不安全因素很多

不良反應(Adverse Events)，也叫副作用(Side Effects)，指的是針對疫苗我們所不期望的事件與效果。我們希望的效果是免疫系統成立“專案組”，產生持續有效的抗體，一旦有病原入侵，可以有效地有條有理地應對，既不讓病原大量繁殖，又不讓身體過度反應。

疫苗產生嚴重副作用導致不安全事件發生，主要源于以下幾個方面:

人體千差萬別。普遍適用的劑量針對某些人就過度了，另外一些人就太低了，疫苗副作用大多涉及過敏性反應。

作用機制不明。針對任何一個疫苗我們并沒有全面認識其發生機理，某些病原使用成分疫苗有效，另外一些則要用減毒活疫苗，還有很多病原根本造不出相應疫苗。

每一個疫苗都是成百上千的失敗代價換回來的。細菌病毒并非單一成分對人體起作用，在這種情況下，我們還得容忍其它不明或者已明成分的不良反應。比如說在研究乙腦疫苗時，針對現在的二代細胞培養疫苗Ixiaro，研究者采用對照組給安慰劑，安慰劑中只含免疫佐劑(加強免疫效果的稱為免疫佐劑)與穩定劑(使疫苗性質穩定不變性的稱穩定劑)，結果對照組中不良反應的發生率也達到57%。

雜質與摻假。疫苗的生產是一個復雜的生物過程，使得最終產物成分極為復雜，對于已知的成分我們可以監測，研究其危害風險，但針對未知成分就沒辦法了。疫苗中總含有一定量的雜質，導致不良后果的產生。

過程越復雜越容易出錯。疫苗生產過程當然給生產商留下了故意或者疏忽的空間向疫苗中摻入不明或者已知成分，這些成分會產生不良效果。

2008年3月，大連金港安迪生物制品有限公司就因為違規向疫苗中添加免疫增強劑而招回其產品，其中大量的產品已為消費者使用。山西問題疫苗曝光更揭示了疫苗生產出廠以后，還有儲存不當，管理不善，違規操作的一系不安全因素，最終進入消費者體內的疫苗的安全性相應地也就無法保障。

接種受傷害 國家應賠償

疫苗的副作用輕微的大家不在乎，大家不在乎的專家知道很多，而大家在乎的嚴重副作用專家又知道極少，基本上處于無法判斷的程度。

疫苗副作用的發生機制不明是一條明確的規律，專家并不能為民眾帶來更多的科學上的信心。

這是關于疫苗安全性的一大悖論。如果我們明確知道某種副作用的發生機制，那么我們就有可能防止該副作用的發生，某種成分引起了副作用，我們就會在設計上去除該成分或者采用其它方式限制其作用。

疫苗的副作用輕微的大家不在乎，大家不在乎的專家知道很多，而大家在乎的嚴重副作用專家又知道極少，基本上處于無法判斷的程度。

這是關于疫苗安全性的第二大悖論。美國1991-2001年間疫苗副作用登記系統(VAERS)的數據，我們可以列舉一些常見的疫苗副作用(按報告次數排列):發熱、注射部位不適超敏感、皮疹、注射部位水腫、充血、注射部位疼痛、感染、躁動、瘙癢、疼痛、肌肉酸痛、蕁麻疹等等。

常見副作用專家知道最多是一個簡單的數學原理，比如說百白破三聯疫苗，其發生躁動的幾率為1/3，如果研究人員觀察10例接種者，就有超過99.998%的幾率觀察到這樣的副作用。

而不常見的反應比如過敏性休克，發生率遠遠不到百萬分之一，而疫苗的臨床試驗上萬人就是極為難得的了，成本極為高昂，如果研究人員觀察1萬例，他能發現這一嚴重副作用的幾率不到1%。

首先采用排除法

目前，疫苗不良反應的認定依賴于排除法，排除法是生活中邏輯推理的基本方法。

邏輯推理中，要證明A引起B，首先A要先發生(時間條件)，然后存在A引起B發生的機制(充分條件)，最后還要在沒有A發生時B不發生(必要條件)。在生活中這種推理方式往往簡化為排除法，A先于B發生，B不是由其它原因造成的，就是A造成的。

在臺灣的疫苗傷害案件的審理中，排除法占據顯著的位置。1977-1998年間，臺灣共受理27件因乙腦疫苗傷害而申請賠償的案件，給予賠償的20例中有12例都基于無法排除因果關系。受害人接種了疫苗，然后發生了嚴重的不良反應，如果你不能確定有其它原因造成這一后果，或者無法說明為什么疫苗不會造成這一后果，那么，其因果關系就可以認定。這是平常邏輯思維中的最基本的法則。

嚴重不良反應是小概率事件，只能在疫苗投入大規模使用后才能被發現，因此中國建立疫苗不良反應登記體系刻不容緩。

如果我們要求疫苗生產廠家在研究明確了嚴重副作用之后才批準其生產，基本上我們就斷絕了疫苗開發的希望。因此，疫苗的嚴重副作用基本上都是在大規模使用后才有機會研究了解的。

建立不良反應登記體系

美國在1986年通過《全國兒童免疫傷害法案》，建立了“疫苗不良反應報告系統”(VAERS)，將疫苗統一編號，通過編號識別生產廠家、批次、分銷商、以及服務人員，以利于疫苗不良反應報告的分析，從而允許臨管機構采取適當的行動。VAERS置于國家疾病防御中心與衛生部的雙重臨管下。

1999年一種叫RotaShield的輪狀病毒疫苗在美國被及時從市場中取締，因為VAERS發現報告該疫苗使用后小兒腸套疊風險增加。

類似的體系見于世界各國，聯合國世界衛生組織(WHO)成立了一個國際性的藥物監督機構(PIDM)，近一半的國家是該機構的成員。

中國是1998年加入PIDM的，然而迄今仍未有疫苗不良反應登記體系。如果查看有關新聞，總很容易看到衛生部官員或者下級衛生行政部門發出的通告，“某疫苗接種多少萬人，無嚴重不良反應報告”，缺乏登記體系，這種說法就是信口開河。

中國采用地鼠腎細胞(PHK)株生產乙腦疫苗就備受質疑，而中國報告的結果都好得出奇，連輕微副作用都缺乏，放著這么好的疫苗不用，國際上仍然堅持用日本人生產的有著嚴重副作用可能性的鼠腦疫苗，為什么呢?當中國不認真采集數據、不以科學的方式來臨管與使用疫苗時，用PHK細胞株生產的疫苗反而聽上去太好而令人無法相信。

2010年3月8日，中國疾控中心主任王宇就直言中國的疫苗質量有待提高，1周以后山西問題疫苗被曝光，為他在政協的發言提供了直接了當的注腳。

合格的疫苗對暴露在室溫下有一定的抵抗力，山西疫苗的問題更多的可能是疫苗本身是否合格的問題。

設立疫苗不良反應登記系統并允許民眾公開查詢，可以形成作用巨大的臨督制約機制，減少謀財害命的投機行為。

在被動登記項目之外，尚需要主動識別疫苗的副作用，因為依靠受害人及相關人員主動報告必然有漏報。

針對可能存在的疫苗的較長期作用，由于缺乏時間上的緊密連接，比如說超過1周后發生的副作用，就很難讓人意識到它跟疫苗相關而進行適當的報告。針對這些缺陷，就需要主動地識別接種人員的醫療事件，從中發現相關的副作用，才能依此最終提供可靠安全的疫苗。

設立國家賠償是政府應盡的責任

疫苗傷害是現實問題，對傷害進行賠償是解決社會問題的根本出路，中國宜建立國家賠償機制。

由于發現疫苗嚴重不良反應所需要的巨大社會成本，也就導致了現實的疫苗會產生嚴重傷害，這種傷害盡管從整體上是不得不為疫苗的巨大社會效益埋單，但承擔它們的卻是不幸的個別人，基于誰受益誰補償成本的原則，這些因疫苗受到傷害的人應當得到國家補償。

針對某些疫苗，比如脊髓灰質炎疫苗，盡管從群體角度來說全民免疫屬于理性行為，但針對特定的個體來說，接種疫苗是凈損失，因為承擔了風險而得不到相應益處——在脊髓灰質炎基本消失的時候，個體沒有感染該病毒的風險。不過，如果人人都拒絕接種，則脊髓灰質炎又可能會傳播開來了。因此，設立國家賠償是政府應盡的責任，一味地推諉派專家出面否認疫苗的風險，既不科學，也不道德。

自德國于1961年率先設立疫苗傷害賠償以來，法國、日本、瑞士、丹麥、新英格蘭、瑞典、英國、美國、意大利、挪威等國相繼設立了這樣的項目，大多由國家財政出資，或者像臺灣地區那樣由廠商與社區共同分擔，羊毛出在羊身上，最終還是社會共同承擔其資金。

疫苗接種記

香港VS廣州

在打疫苗這件事情上，毛毛提前感受了國際化的服務，而桃子家的寶寶，仍然和大多數國內孩子一起站在同一個起跑線上。

南都周刊記者_石宴瑜

香港私人診所少打針更人性

半歲的毛毛這次打針表現得很喜劇，針頭一刺進皮膚里，他臉部正拉開架勢準備嚴重悲憤一場時，突然聽到旁邊有玩具的音樂聲響起，他的小腦袋就立刻分泌出好奇因子，帶動他尋找聲音出處去了，一支“六合一”針就順利打完了。

“六合一”包括白喉、百日咳、破傷風、B型乙肝、小兒麻痹、B型嗜血桿菌，毛毛媽對這次“無痛感注射”的效果基本滿意。

毛毛出生在香港一家知名的私人婦產科醫院，生下來就打了兩支針，其中維生素K是幫助凝血的，還有一支是B型肝炎(就是我們說的乙肝)。

出生第三天打了卡介苗(BCG)，醫生特意問了毛毛媽是打手臂還是大腿，雖然毛毛是男孩子不用穿比基尼，毛毛媽還是做主選擇了隱蔽一點的大腿，“更人性化點嘛?！?/p>

毛毛爸在廣州擁有自己的設計公司，對于第一個兒子的花銷相當舍得。雖然港生寶寶在香港各區的母嬰健康院都可以注射免費疫苗，毛毛爸聽說診所比健康院要少打六七針，而且“排隊排得嚇死人”，于是在同學的推薦下找了個私人醫生，這個兒科醫生是同學“試過很多醫生之后”的選擇。

3月26日上午11時，毛毛被揣在爸爸的袋鼠袋里，來到了預約好的尖沙咀的Dr.CHAN的診所，這次打的是“六合一”的第二針。這家診所像香港大多私人醫生的診所一樣，袖珍但環境溫馨，還整齊地擺著些色彩艷麗的兒童玩具。Dr. CHAN和藹地給毛毛檢查了身體，并安慰毛毛媽不要過分擔心孩子身高和體重，然后開始配藥水。

對這位私人兒科醫生，毛毛媽還是挺放心，從生完毛毛，毛毛媽碰到的任何育嬰問題，Dr.CHAN都詳細耐心地把來龍去脈解釋得清清楚楚。

廣州定點醫院人多服務差

關于打疫苗的事情，之前毛毛媽曾猶豫想讓毛毛在廣州打，省得跑來跑去，當時Dr.CHAN告訴她，預防小兒麻痹有打滅毒疫苗和吃減毒糖丸兩種方式，國內主要是吃糖丸，聽深圳的客戶說有個孩子吃了糖丸發生了麻痹性脊髓灰質炎，近年來這樣的病已經沒有自然感染的了，換句話說只可能和疫苗有關，糖丸要吃3-4次，有一次中招就OVER了。緊張的毛毛媽立刻放棄了怕麻煩的念頭，這個確實想想都害怕。

和廣州的朋友聊過后，毛毛媽為選擇在香港生下毛毛的英明決定暗自慶幸。因為在香港，孩子半歲后至一歲間不需要打任何疫苗，而在國內，孩子在一歲前每個月至少挨一次針扎。

廣州媽媽桃子，寶寶10個半月了，每次都在廣州海珠區一家社區醫院定點打疫苗，每次去之前，桃子都要花一整天和寶寶解釋要去打針的事，“打針會有點疼，醫生阿姨很忙，所以沒空和我們說話。”

在疫苗安排清單上，即將到來的4月，寶寶要打一針乙腦疫苗，這讓桃子忐忑不安，因為聽過很多媽媽說，孩子打完乙腦，輕的針口紅腫，重的會發燒。鄰居家的孩子打完燒了四天。折騰得全家上躥下跳，而在香港，這針是不需要打的。

每次帶孩子去打疫苗，對于桃子來說都是折磨，“那些醫生好像很不開心的樣子，都像流水線工人一樣木木地完成流程?！?排隊的人龍還很長，必須時不時盯下孩子的本子，一不留神，還會有人夾塞。

當她抱著孩子坐在醫生面前時，蒙著口罩的醫生沒有表情，聲音也沒有語調，確認過孩子的姓名后，舉著針直戳進孩子嫩嫩的皮膚里。正在“哦哦”地和醫生阿姨打招呼的寶寶，突然“嗷”一聲嚎叫，眼淚立刻大顆大顆地滾落下來，他撲進媽媽懷里，還眼露驚恐地回頭看看那位阿姨，之后，還一直哭了半小時。

在打疫苗這件事情上，毛毛提前感受了國際化的服務，而桃子家的寶寶，仍然和大多數國內孩子一起站在同一個起跑線上。

(應采訪對象要求，文中人物均為化名)

人一生要打的七種疫苗

疫苗的使用涉及兩個方面，一是有效性，即它能給接受免疫的人帶來的利益;二是副作用，指它會給接受免疫接種的人帶來的風險，總的來說，疫苗的接種與否取決于一個簡單的數學公式:效益 > 風險 + 成本

注:疫苗介紹以兒童至成人一般接種時間為序。

1、乙肝疫苗

HepB;臺灣名B型肝炎疫苗

效益 有效預防率幼兒為95%，成人稍減。

風險 乙肝疫苗為基因重組疫苗，極為安全，估計嚴重反應發生率為1%，主要是過敏反應，治療得當無不良后果。

接種 各國均采用三次接種，嬰兒出生2-5天第一次接種，在1-2月時再接種第二次，然后在6月至1歲半期間接種第三次。

建議 強烈推薦，從患病率上說，乙肝是中國最常見的傳染病，中國人接種乙肝效益遠遠超過其它國家。

2、卡介苗 BCG

效益 發達國家由于結核病發病率低，已不推薦常規接種卡介苗。而在中國，從患病率與死亡率上看，結核病都是中國的第二大傳染病。其有效預防率為70%-85%，可以顯著降低發病后的嚴重程度。

風險 卡介苗主要是各國自行生產。輕微不良反應可達1%-10%，嚴重不良反應比如播散性結核，估計百萬分之一或者更低，主要避免在免疫系統受損時接種。

接種 出生滿24小時后接種，小學入學時再查接種部位疤痕大小，如果缺失或者過少則進行補種。

建議 高度推薦，中國仍然是結核病流行國家，接種效益顯著大于風險。

3、脊灰疫苗

OPV/IPV;臺灣名小兒麻痹疫苗;香港名小兒麻痹疫苗

效益 美國已經20年不發生此病了，中國也已數年報告未發生脊灰病例。目前有兩種脊灰疫苗，一種口服(OPV)，一種注射(IPV)，前者保護效率為50%，所以要反復免疫4次，后者稍高，一次免疫可以讓60%-70%的人產生保護性抗體，美國仍然推薦4次接種保證免疫力。

風險 中國香港、美國、英國等在其兒童免疫計劃中均采用注射滅活疫苗。不存在導至脊髓灰質炎的可能性。口服疫苗在10%的人中產生腹瀉反應。

接種 中國使用口服疫苗要求在2、3、4月齡及4周歲時接種。

建議 從個體上說，接種的凈效益為負值，但從群體角度來說，需要繼續接種維持消滅脊灰的目標。

4、百白破三聯疫苗

DTaP;香港名百、白、破、脊灰四聯疫苗

效益 中國衛生部的報告中已數年未報告白喉病例了。持續免疫仍很重要。

破傷風不具有傳染性，因此不存在群體免疫現象。

百日咳仍然比較頑固地存在于普遍免疫的人群中。中國2008年報告只有萬分之4，顯著低于美國的萬分之20左右。

風險 新三聯疫苗各常見反應的發生幾率極高:燥動不安1/3、發熱1/4、局部紅腫1/4、局部疼痛1/4、疲勞乏欲10%以及嘔吐2%，有時注射側全肢腫脹3%。

接種 中國3、4、5月齡及1歲半至2歲、以及6歲，共五次，最后一次為破傷風白喉二聯疫苗;

建議 破傷風與白喉有嚴重后果，百日咳需要持續免疫避免患病，強烈推薦。

5、麻疹疫苗

Measles/MMR

效益 麻疹疫苗針對貧困人口具有最大的效益，可以降低總死亡率的30-86%。單劑麻疹疫苗預防效果達95%。

風險 MMR三聯疫苗會在20%左右的人中發生不良反應，包括高熱、急性關節炎與關節腫脹、輕度皮疹等，不到萬分之1發生嚴重過敏反應，低于百萬分之1的人發生腦炎腦病。

接種 由于麻疹的傳染性極強，麻疹疫苗要進行兩次接種以產生近100%的保護效果。中國要求在8月齡接種第一劑，于1歲半到2歲接種第二劑。美國、香港、臺灣均推薦在1歲至1歲零3個月期間接種，其后于4-6歲第二次接種。兩次接種間隔時間起碼1個月。

建議 中國是麻疹高發國家，故而強烈推薦。

6、乙腦疫苗

JE-VAX/JanEnnc/IXIARO;臺灣名日本腦炎疫苗

效益 日本開發出的JE-VAX，成為國際通用疫苗，中國在上世紀90年代使用新一代滅活疫苗，1998年改為減毒活疫苗，相對比JE-VAX更便宜(成本只有1/6)，但由于使用了PHK這個新的載體，不為世界衛生組織及其它發達國家認可。

風險新一代減毒疫苗幾乎不發生嚴重不良反應，即使是短期輕微副作用也甚少，不少研究認為低于1%或者更少。

接種 中國建議在8月齡接種兩次滅活疫苗(間隔7-10天)，或者一次減毒疫苗，然后在1歲半到2歲期間加強接種一次，6歲時再接種一次。香港由于日本腦炎發病少而不推薦常規接種。

建議 風險與成本針對城區居民超過其效益，城區居民不推薦接種，非流行區域不推薦接種，農村及流行地區有限推薦。

7、流腦疫苗

MCV4/MPSV4

效益 免疫后短期保護作用可達90%，但超過3年則保護作用顯著減弱。

風險 高達50%的人接種流腦疫苗后有輕度反應，主要是局部紅腫，少部分人會發熱，嚴重副作用少見。

接種 中國流腦A疫苗6個月至1歲半接種兩次，間隔3個月以上，以后3歲及6歲各復種一次;流腦A+C二價疫苗可以取代后兩次接種，但不得在兩歲以內接種。

建議 因為疫苗的效益有限，但基于流腦發病的嚴重后果，一般推薦。有經濟能力者宜接種多價疫苗。