小劑量布比卡因復合芬太尼腰麻應用于老年患者手術中效果探討

李軍利 劉有才 蔣孟杰 劉峰

腰麻一般在下腹部、盆腔、會陰部、下肢等一些中小手術中比較適用，一般用量在10～15 mg之間可以達到良好的麻醉效果，但可以使運動神經阻滯時間延長，從而增加了對血流動力學的干擾，從而使誘發患者低血壓的幾率大大增加，嚴重時，可使老年患者組織器官血流灌注受到影響，從而產生手術并發癥［1］。本文應用小劑量布比卡因復合芬太尼腰麻與單用布比卡因腰麻來分析其臨床的優越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年3月至2009年3月中采用擇期手術的老年患者32例，ASA I～Ⅱ級，年齡59～79歲，擇期進行下肢或會陰部手術，其中闌尾炎手術14例，腹股溝斜疝手術6例，前列腺手術4例，下肢切痂植皮手術4例，下肢內固定取出術2例，關節鏡手術2例。

1.2 麻醉方法 所有患者采用雙盲法分為I組和II組，各16例，麻醉前禁食8 h，麻醉前30 min肌肉注射阿托品苯巴比妥。患者進入手術室后常規監測 SBP、DBP、MAP、HR、SpO2。施行左側肘靜脈穿刺置管，快速輸入乳酸林格液500 m l。用25G腰麻針內針法 L2～3間隙刺入蛛網膜下腔，于1 min內注入相應的藥物(I組注入0.75%布比卡因1.6 m l，II組注入0.75%布比卡因0.8 m l+0.005%芬太尼0.8 ml)，給藥畢硬膜外置管，術后連接鎮痛泵行硬膜外患者自控鎮痛。術中鼻導管吸氧2～3 L/min。

1.3 術中觀察及評分 患者推入手術室后，每5分鐘測一次無創血壓，并記錄下平均動脈壓(MAP)及心率(HR)，計算出其平均值設為基礎值。所有患者都控制輸液量，腰麻穿刺時患者根據手術要求取左或右側位，給藥完畢均取仰臥位，血壓低于基礎血壓的80%者，予以靜脈滴注麻黃堿5～10 mg。HR低于55次/min時給予阿托品0.3～0.5 mg治療。記錄麻醉前(基礎值)，給藥后 5、10、15、20、30、40 min MAP、HR和SpO2，用針刺法評價感覺平面阻滯情況，記錄下麻醉起效時間、阻滯最高平面、達最高平面時間。手術結束后采用改良Bromage評分［2］，其評分標準如下:足和膝關節運動自如(1分);足易動而膝關節運動困難(2分);足能動而膝關節運動障礙(3分);足和膝關節都不能運動(4分)。

1.4 統計學分析 所有數據采用統計學軟件SPSS 13.0進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，以x±s表示。計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者性別、年齡、身高、體重、手術時間差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本情況(x±s)

2.2 腰麻給藥后，I組平均動脈壓下降明顯，麻醉前MAP(83±7)mm Hg，麻醉后 MAP(70±8)mm Hg，有6例需用麻黃堿升壓。II組平均動脈壓下降不顯著，麻醉前MAP(82±8)mm Hg，麻醉后MAP(81±9)mm Hg，僅有1例用麻黃堿處理(P＜0.05)。兩組患者心率變化差異無統計學意義。

2.3 I組改良Bromage評分集中在3～4分，9例4分，5例3分，2例2分;II組改良Bromage評分集中在2～3分，6例2分，6例3分，4例4分。II組運動阻滯明顯輕于 I組(P＜0.05)。I組鎮痛持續時間(149±19)min，II組鎮痛持續時間(171±18)min，差異無顯著性(P＞0.05)。

2.4 術后I組有6例發生惡心嘔吐，II組有1例出現惡心嘔吐，所有患者麻醉手術后均未發現與麻醉有關的脊神經異常表現。

3 討論

麻醉在為手術創造良好條件的同時，對患者生理及心理干擾越小越好。布比卡因常規劑量腰麻后盆底、臀部及下肢肌肉完全松弛，患者不能動彈，易誘發緊張焦慮。長時間手術后常主訴腰骶部、臀部肌肉酸痛。交感神經阻滯后血管擴張，同時由于肌松后血管受肌肉的擠壓作用明顯減弱，盆底及下肢儲血增多，回心血量減少，患者對低血壓的代償能力降低，因此，低血壓較常見。且術后肌張力恢復延長，限制患者下床活動，增加患者臥床時間，對下肢血運及功能恢復不利［3］。鞘內阿片類藥物與局麻藥聯合應用能協同增強感覺神經的阻滯作用而不增加交感神經的阻滯，有助于減少局麻藥量，同時減少血管活性藥物的應用。蛛網膜下腔注入局麻藥，直接作用于裸露的脊神經前后根和脊髓，產生麻醉作用;芬太尼直接作用于脊髓阿片受體，防止手術傷害性刺激傳人，兩者合用，具有協同鎮痛作用。芬太尼增強了布比卡因的感覺神經阻滯效應，減少了布比卡因用量，運動阻滯程度減輕，但仍可滿足下肢及會陰部手術的需求，同時，運動阻滯的持續時間減短，有利于患者術后早期恢復運動功能。有研究報道，膝關節鏡手術芬太尼10μg混合布比卡因5mg可延長感覺阻滯時間，而對運動恢復無影響，其原因為低濃度的局麻藥只能阻滯感覺神經沖動傳入，而阻滯運動神經需要較高濃度的局麻藥［4］。

本文研究結果顯示，單用0.75%布比卡因1.6 ml腰麻，血壓下降明顯;0.75%布比卡因0.8 ml+0.005%芬太尼0.8 ml，用藥后平均動脈壓下降較小，血流動力學穩定，尤其適用于心肺功能差的老年患者［5］，若遇到較長時間的手術，可以加用硬膜外麻醉。改良Bromage評分及鎮痛持續時間顯示，小劑量組對運動神經阻滯作用相對較弱，且運動恢復也更快，利于患者術后康復。芬太尼與局麻藥復合應用既減輕運動阻滯作用，又不影響其鎮痛作用。本研究芬太尼與局麻藥復合應用與單純局麻藥組相比并未顯著延長鎮痛作用時間，可能與芬太尼用量小有關，在臨床上還可根據手術的要求調整局麻藥及阿片類藥的用量及比例。

［1］李濤，耿智隆，隨澤.小劑量布比卡因復合芬太尼腰麻在腹部及下肢手術中的應用.西北國防醫學雜志，2008，29(4):299-300.

［2］吳蔚華，吳國保，林國雄.小劑量布比卡因一芬太尼用于老年人腰麻的臨床觀察.實用醫學雜志，2008，24(10):1813-1814.

［3］姜萬維.小劑量布比卡因復合芬太尼腰麻在老年人手術中的應用.臨床麻醉學雜志，2006，22(2):158-159.

［4］王忠岳，李世文，李清平.小劑量布比卡因腰麻用于高齡全髖置換術.浙江創傷外科，2005，10(1):45.

［5］孫曉燕，王壽世，吳衛平，等.小劑量布比卡因混合舒芬太尼腰椎麻醉在老年病人經尿道前列腺電切術中的應用.青島大學醫學院學報，2009，45(6):552-553;556.