坦索羅辛治療輸尿管單枚小結石的作用觀察

程捷 酈俊生 李立 潘良 沙鍵

在門急診工作中，輸尿管小結石引起的腎絞痛是最常見的急癥之一，其發病率高達12%［1］，往往因結石的大小、形狀、位置及表面粗糙程度而排石困難。常用解痙、止痛、排石等方法治療，并讓患者配合大量飲水及運動，排石時間較長，其過程很痛苦。有時因排石時間過長，為避免繼發上尿路感染及腎功能損害，必須進一步創傷性手術介入，花費巨大。我科自2008年12月至2009年12月于門急診應用坦索羅辛及排石顆粒治療輸尿管小結石126例，用藥療效滿意，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 從門急診的就診患者中采集126例患者，經B超、KUB+IVP確診，直徑＜8mm的輸尿管單枚結石，同時需排除嚴重的尿路感染、嚴重的腎積水、女性患者的妊娠期、先天性輸尿管畸形和有輸尿管手術史的患者。126例患者隨機分為治療組及對照組，每組63例。治療組男38例，女25例，年齡18～42歲，結石直徑4～6 mm 38例，7～8 mm 25例;對照組男41例，女22例，年齡18～41歲，結石直徑4～6 mm 39例，7～8 mm 24例。

1.2 治療方法 治療組予坦索羅辛緩釋膠囊(安斯泰來制藥有限公司)0.2 mg，每一晚上，口服，對照組予排石顆粒(南京同仁堂藥業有限公司)5 g/袋，3次/d，開水沖服。所有患者均予左氧氟沙星0.2，2次/d，口服，防止繼發性上尿路感染。囑患者每日飲水＞2 000 ml，多彈跳運動，療程均為2周。2周后復查B超，KUB+IVP檢查，了解結石排出情況。結石未排出者，即進一步行輸尿管鏡下碎石手術。

1.3 統計學處理 數據處理應用SAS 6.12軟件包進行，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用方差分析。

2 結果

兩組年齡、性別、結石大小均無統計學差異(表1)。兩組排石率、平均排石天數、2周后結石未排出給予輸尿管碎石者數據見表2，兩組排石率、平均排石天數等統計學差異顯著(P＜0.01)。治療期間對照組出現5例輕微用藥不適，治療組7例輕微用藥不適，癥狀表現為鼻塞、頭暈未予停藥，兩組差異不顯著(P＞0.05)。

表1 治療組和對照組患者臨床資料

表2 治療組和對照組患者治療結果(%)

3 討論

輸尿管結石引起的腎絞痛是泌尿科門急診的常見病、多發病，結石梗阻的主要影響因素有:結石大小、輸尿管平滑肌痙攣、結石周圍黏膜水腫、疼痛、感染等。臨床上通常根據結石的大小來制定排石計劃。直徑＜4 mm的結石，一般不用排石藥物，囑多飲水、多運動，結石可自行排出，排除率可達90%［2］;直徑在4～8 mm之間的結石臨床上多考慮藥物排石方案，門急診先予杜冷丁、黃體酮、山莨菪堿等解痙、止痛治療，藥物排石治療主要依靠中醫中藥(諸如排石顆粒，金錢草顆粒等)，排石時間長，排石率低，患者非常痛苦，嚴重影響工作生活，有的不得不需要手術干預。直徑＞8 mm的結石，很少能自行排出［3，4］，故輸尿管鏡碎石術或 ESWL作為首選方式。

輸尿管結石在排出過程中，輸尿管黏膜受結石刺激引起輸尿管平滑肌痙攣、黏膜水腫、感染及腎絞痛，從而造成結石阻塞，引起并可能加重腎積水。因此，針對以上因素合理進行藥物治療有助于促進結石的排出和緩解癥狀。而如何解除或減輕輸尿管平滑肌痙攣、黏膜水腫則是治療的關鍵。多項研究表明輸尿管平滑肌存在α、β和膽堿能受體，以α-受體為主，其中最重要的α1D-受體主要分布于遠端輸尿管和逼尿肌，其密度明顯高于α2和β-受體。在已知的亞型中，α1D-受體對遠端輸尿管痙攣和逼尿肌收縮所起的作用最強，尤其是壁段輸尿管，因而在下段輸尿管的生理方面起著重要作用［5］。α1-受體阻滯劑能抑制輸尿管張力，減弱其蠕動頻率和幅度，因而可降低壁段輸尿管壓力，增強尿液的傳輸能力和尿流脈沖，相應增加輸尿管下段結石上方的壓力，總體作用是在結石周圍的壁段建立了一個壓力梯度、結石下段的輸尿管相對擴張，最終形成一個較強的推力促使結石排出［6］。Cervenakov等［7］進行一項隨機研究，在標準療法中加入特異性α1(α1A/α1D)受體阻滯劑-鹽酸坦索羅辛，可有效地促進結石排出(對照治療包括曲馬多、地西泮、抗風濕藥等)。Dellabella等［8］也發現了坦索羅辛是一種更有效的解痙藥。這些研究解釋坦索羅辛有效的原因在于促使梗阻輸尿管梯度壓力的增加，降低輸尿管蠕動頻率，因而減少疼痛刺激。

基于以上機理，我們在門急診工作中將選擇性α1-受體阻滯劑-坦索羅辛用于治療直徑＜8 mm的輸尿管結石，本研究的治療組有85.7%的結石排出率，說明坦索羅辛有很好的排石效果，同時降低了手術干預率。對于直徑在4～8 mm之間的輸尿管結石，坦索羅辛這一非手術治療方法，在門急診的輸尿管結石診療過程中值得推薦。

本組研究中筆者體會:①坦索羅辛除了促進排石以外，同時也緩解了由于疼痛引起的平滑肌痙攣導致的排尿不暢，患者生活質量明顯提高;②本研究組所有患者治療期間同時給予左氧氟沙星，降低了繼發性上尿路感染的發生，同時減輕了由于感染引起的輸尿管黏膜水腫，促進了結石的排出;③2周后結石尚未排除者，我們將其收住入院，行輸尿管鏡下取石術，治療組(聯合坦索羅辛組)輸尿管鏡進鏡及取石相對容易，以往文獻也有過報道［9］，相關機理我們將進行深一步的臨床觀察和研究;④對于輸尿管上段與下段結石的排石比較，缺乏數據分析與比對，這項工作有待進一步開展。

［1］PORPIGLIAF，DESTEFANISP，FIORIC，et al.Effectiveness of nifedipine and deflazacort in the management of distal ureter stones.U rology，2000，56(4):579-583.

［2］陳孝平.外科學.北京:人民衛生出版社，2004:8641.

［3］DELLABELLAM，MILANESEG，MUZZONIGROG.Efficacy of tamsulosin in the medical management of juxtavesical ureteral stones.JU rol，2003，170 11:2202-2205.

［4］KUPELIB，IRKILATAL，GUROCAKS，et al.Does tam sulosin enhance lower ureteral stone clearance with or without shock wave lithotrip sy.Adult U rol，2004，64(10):1111-1115.

［5］SIGALAS，DELLABELLAM，MILANESEG，et al.Evidence for the presence of alpha1 adrenocep tor subtypes in the human ureter.Neurourol U rodyn，2005，24(2):142-148.

［6］YILMAZ E，BATISLAM E，BASAR M M，et al.The comparison and efficacy of3 different alpha1-adrenergic blockers for distal ureteral stones.JU rol，2005，173(6):2010-2012.

［7］Cervenakov I，Fillo J，Mardiak Jet al.Speedy elimination of ureterolithiasis in lower partof ureterswith alpha1 blocker tamsulosin.Int Urol Neprhol，2002，34:25.

［8］Dellabella M，Milanese G，Muzzonigro G.Efficacy of tamsulosin in themedicalmanagement of juxtavesical ureteral stones.JUrol，2003，170:2 202.

［9］曹正國，諸禹平，蘇紅，等.坦索洛辛在輸尿管鏡碎石術治療輸尿管下段結石中的作用.Journal of Clinical Urology，Jun，2008，23(6):450-452.