深靜脈置管位置變異19例報告

馮繼澤 高恩付

深靜脈置管已廣泛應用于危重和大手術以及一些慢性消耗性的患者，中心靜脈的監測、輸液、腎透析以及實施全腸外營養，并作為最有效途徑之一［1］。然而部分患者深靜脈置管后，導管會到達一些變異位置。我院自2007年至今發現19例導管位置變異病例，現總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我科2003年1月至2009年12月共行深靜脈穿刺置管719例，研究對象選擇其中在輸液治療和中心靜脈監測過程中出現異常情況并實行了局部影像學檢查的37例病例。本組病例男31例、女6例;年齡為14～79歲，平均26.3歲。置管時間2～11 d不等，平均3.6 d。穿刺路徑包括經鎖骨下靜脈、頸內靜脈、頸外靜脈和股靜脈穿刺置管術。出現的異常情況主要包括:輸液不順暢、中心靜脈監測值異常波動，并用臨床表現難以解釋。詳見表1。

表1 一般臨床資料(例)

表2 置管位置變異情況(例)

2 結果

2.1 在37例出現輸液不順暢和CVP監測值異常波動的病例中，經局部影像學檢查確認19例發生置管位置變異，占影像學檢查病例的51.35%，占全部深靜脈穿刺病例的2.66%。見表2。

2.2 靜脈置管所到達的變異位置 (1)9例患者導管經右鎖骨下靜脈進入同側頸內靜脈(圖1)。(2)6例患者導管經右鎖骨下靜脈進入對側頸內靜脈(圖2)。(3)4名患者導管經右鎖骨下靜脈進入對側無名-鎖骨下靜脈(圖3、圖4)。

2.3 發生置管變異后對臨床的影響 ①液體通路不暢:多數病例并無明顯補液不暢，僅6例病例試圖加速補液時發現補液不暢;②CVP監護數值與患者病情或治療過程明顯不一致，表現為不能解釋的過高、過低或大幅波動。X線拍片發現置管位置變異后，退出導管，重新穿刺置管，再測CVP值與原測定值差別較大;③并無一例出現嚴重循環干擾。

圖1 導管經右鎖骨下靜脈進入同 圖2 導管經右鎖骨下靜脈進入對側 圖3 導管經右鎖骨下靜脈進入對側無名-鎖骨下靜脈 圖4 導管經右鎖骨下靜脈進入對側鎖骨下靜脈

3 討論

3.1 深靜脈穿刺置管操作過程中，在穿刺針進入靜脈后，置入導絲的操作非明視下進行。引導鋼絲的走行方向正常情況下沿鎖骨下靜脈(或頸內靜脈)經無名靜脈進入下腔靜脈。諸多的解剖因素都可能引起導絲的前行方向改變［2］:如雙側無名靜脈入上腔靜脈的入口端平行;靜脈瓣、靜脈血管壁阻礙等，從而導致發生置管位置變異。

3.2 穿刺路徑和置管位置變異的發生有明確的相關性。本組病例中發生置管位置變異，基本上都是經鎖骨下靜脈穿刺和經頸外靜脈的病例，而經頸內靜脈穿刺的全部病例無一例發生置管位置變異。從解剖關系上分析，頸內靜脈與無名-上腔靜脈間延續部分成角較小、更趨平行［3］。而鎖骨下靜脈與無名-上腔靜脈間的延續部分成角較大、更趨垂直關系，造成導引鋼絲碰撞血管壁或進入其他靜脈端口的機率增大。

3.3 由于鎖骨下靜脈穿刺通路發生置管位置變異的機率明顯高于頸內靜脈穿刺路徑。因此我們建議將頸內靜脈穿刺路徑作為深靜脈穿刺置管術的首選方法［4］。

3.4 置管位置變異發生后，理論上存在液體逆流的問題，但是實際工作中并未發現嚴重的循環干擾病例，可能與導管仍舊在較大的靜脈內有關。對靜脈通路通暢雖然有影響，但是一般輸液、輸血仍然可以完成。臨床上主要的影響是CVP監護數據不準確，給病情分析和判斷造成困難。因此臨床實際工作中，深靜脈穿刺置管后行中心靜脈壓監護，一旦出現不易解釋的CVP測定值變化，應考慮到可能存在的置管位置變異，及時床邊拍片確認置管位置［5］。

本文通過分析我科19例深靜脈置管位置變異，總結深靜脈穿刺置管后如果出現輸液不順暢或CVP監測值異常波動，提示可能存在置管位置變異的發生，常規X光拍片可以確認導管位置，發現問題，及時避免給臨床實際工作帶來不必要的麻煩。

［1］李振江，陳威，徐月清.等.240例血液透析患者中心靜脈置管的并發癥及其處理.中國現代醫學雜志，2003，13(8):48-50.

［2］Tan HK，Yang WS，Chow P.Anticoagulation minimization is safe and effectivein albumin liver dialysis using the molecular adsorbent recirculating system.Artif 0rgans，2007，31(3):193-199.

［3］龍勤，唐延先，雷曉峰，鎖骨下平行進針法行鎖骨下靜脈穿刺置管3200 例.重慶醫學，2005，34(8):1270.

［4］張易，凌云.頸內靜脈穿刺置管黏貼膜更換時間的探討.上海護理，2005，5(2):34-35.

［5］趙愛玲.深靜脈置管的應用與護理.實用醫技雜志，2007，14(3):380-381.