正常中孕胎兒心功能的超聲評價

錢曉芹 顧建娟

（1.揚州大學醫(yī)學院臨床醫(yī)院超聲科，江蘇 揚州 225000；2.揚州大學醫(yī)學院臨床醫(yī)院婦產科，江蘇 揚州 225000）

正確評價胎兒心功能對評估高危胎兒至關重要。某些疾病如染色體異常、先天性心臟病等，往往在妊娠中期即可引起胎兒心功能異常，因此研究妊娠中期胎兒心功能變化具有重要意義。我們分別測定妊娠中期正常胎兒左、右室射血分數(shù)（EF）；二、三尖瓣口舒張早期血流峰值E峰與舒張晚期血流峰值A峰，并測量其比值（E／A）；左、右心室Tei指數(shù)，并分析其之間的相關性，旨在為以后研究各種病理狀態(tài)下的胎兒心功能異常打下基礎。

1 資料與方法

1.1 研究對象 篩選出48例正常中孕胎兒，均為單胎，孕齡22～28周（孕齡根據(jù)末次月經、雙頂徑、頭圍、腹圍及股骨長徑計算），胎心率正常范圍126～165次／分。常規(guī)胎兒超聲檢查未見異常，胎兒超聲心動圖檢查未見明顯心血管畸形，且孕婦無特殊病史，妊娠早期無病毒感染病史、無接觸致畸藥物史。

1.2 儀器和設備 GEE8超聲診斷儀，3S探頭，頻率2～3.6MHz。應用胎兒心臟條件及常規(guī)產科軟件。

1.3 檢測方法 首先進行全面的常規(guī)產科超聲檢查，再進行超聲心動圖檢查，取胎兒四腔心切面。以降主動脈、脊柱、卵圓孔瓣血流方面為標志，確定左、右心房的位置（左心房位于降主動脈前，靠近脊柱及降主動脈，卵圓孔瓣開放向左房），再將多普勒取樣容積分別置于二尖瓣后葉根部與三尖瓣前葉根部，左右室流出道及大血管短軸切面，取樣容積2mm，夾角＜20°。

心功能測定，測量左、右室射血分數(shù)（EF）：采用三維探頭，胎兒心臟模式，用儀器測量軟件中自帶的雙平面Simpson法功能（圖1，2），回放采集的一系列電影片段，分別于心室收縮末期及舒張末期手動勾畫心內膜邊界，測定舒張末期容量、收縮末期容量，儀器自動測量射血分數(shù)；測量二、三尖瓣口舒張早期血流峰值E峰與舒張晚期血流峰值A峰，并測量其比值（E／A）（圖3A，4A）；Tei指數(shù)的計算：=（ICT+IRT）／ET=（a-b）／b，a為二、三尖瓣血流頻譜上一個心動周期A峰的終點到下一心動周期E峰起點時間（圖3A，4A），b為主、肺動脈射血時間（圖3B，4B）。

圖1 Tei指數(shù)測量方法

圖2

圖3 根據(jù)Tei指數(shù)= （a-b）／b求得本例左心室Tei指數(shù)為0.37；E／A：0.64

圖4 根據(jù)Tei指數(shù)= （a-b）／b求得本例右心室Tei指數(shù)為0.37；E／A：0.58

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理 以上各項指標均連續(xù)測量三個心動周期，計量資料結果以均數(shù)±標準差（x-±s）表示，采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，Tei指數(shù)與射血分數(shù)（EF）或舒張功能（E／A）的關系用相關性分析。

2 結果

2.1

表1 正常中孕胎兒左右心功能參數(shù)的統(tǒng)計結果 （n=48±s）

表1 正常中孕胎兒左右心功能參數(shù)的統(tǒng)計結果 （n=48±s）

Tei指數(shù) EF 二、三尖瓣E／A左心0.38±0.09 61%±20% 0.59±0.09右心0.33±0.08 66%±19% 0.64±0.11

2.2 右室Tei指數(shù)和右室收縮及舒張功能的關系：右室Tei指數(shù)與右室EF輕度負相關（r=-0.730，P＜0.05）；右室Tei指數(shù)與E／A輕度負相關（r=-0.718，P＜0.05）。

2.3 左室Tei指數(shù)和左室收縮及舒張功能的關系：左室Tei指數(shù)與左室EF輕度負相關（r=-0.723，P＜0.05），左室Tei指數(shù)與E／A輕度負相關（r=-0.712，P＜0.05）。

2.4 右室Tei指數(shù)和左室Tei指數(shù)呈正相關（r=0.39，P＜0.05）。

3 討論

胎兒心室收縮和舒張功能的超聲心動圖指標包括射血分數(shù)（EF）、短軸縮短率（FS）及二尖瓣口舒張期血流流速曲線分析等。

3.1 心室收縮功能 目前在所有評價心室收縮功能的指標中，射血分數(shù)（EF）仍是最常用的指標，但EF反映的是心室排血功能和室腔的力學變化，而非心肌本身的收縮性。心臟的收縮功能不僅與心臟的前后負荷有關，而且還與心肌本身的收縮性有關。因此EF不能準確評價胎兒的收縮功能。本研究表明：① 胎兒左右心室的EF值較成人高，波動性大；② 胎兒左右心室EF之間差別不大，但發(fā)現(xiàn)86%胎兒右心室EF較左心室略高，考慮這與胎兒右心優(yōu)勢有關；③ Messing等［1］應用時間-空間相關成像（STIC）技術的反轉重建模式，以A平面的四腔心開始，參照點移至心室中央，手動測量，圖像每次旋轉角度15度，測量了100例中晚期胎兒的心功能，他們測量的左心室的EF從42.5%～86%，這種創(chuàng)新的方法［1，2］和本研究中所測量的EF值相似；④ 本方法測量的EF值僅能估測收縮功能，且受到胎兒心臟體積偏小、心內膜顯示欠清、胎兒心率較快、胎方位以及心室?guī)缀涡螒B(tài)的影響，有一定的局限性。

3.2 心室舒張功能 目前評價舒張功能的指標E／A仍廣泛應用，對舒張功能的正確辨別在胎兒治療和預后有重要意義。本研究表明：① 二、三尖瓣口舒張期血流流速曲線分析受胎兒快速心率的影響，且E／A值僅能估測心室舒張功能；② 二尖瓣和三尖瓣血流頻譜中E峰代表心室收縮波，A峰代表心房收縮波，成人E峰流速高于A峰，而在胎兒期A峰流速明顯高于E峰；③91%的胎兒三尖瓣血流速度稍高于二尖瓣，顯示了右心功能在胎兒期占優(yōu)勢的特點，但無統(tǒng)計學意義。

3.3 心室整體功能的評價 實際上，心臟的收縮和舒張功能異常往往相伴而行，因此綜合評價心臟的整體功能更加合理。1995年日本學者Tei［3，4］提出了一個新的多普勒超聲新指標-Tei指數(shù)，Tei指數(shù)被認為是評價心臟的整體功能的有價值的指標。它不受心率、心室?guī)缀涡螒B(tài)、心室收縮壓和舒張壓的影響［2-4］，具有簡便、敏感性高、重復性好等優(yōu)點。由于Tei指數(shù)綜合了IRT、ICT、ET等多普勒時間間期，而IRT、ICT反映了心室收縮和早期舒張功能，因此，Tei指數(shù)能夠可靠地評價胎兒的整體心室功能。

本研究表明：① 本方法測得正常胎兒左、右室Tei指數(shù)分別為0.38±0.09和0.33±0.08，同既往脈沖多普勒方法的結果相似；② Mori等［5］對78例母親曾服用消炎痛的胎兒及70例孕齡匹配的正常胎兒對比研究也顯示，Tei指數(shù)能夠敏感地反映動脈導管早閉胎兒右心功能的改變。Falkensammer等［6］檢測7例水腫胎兒和23例正常胎兒左、右心室Tei指數(shù)，顯示正常胎兒左、右心室Tei指數(shù)分別為0.41±0.05和0.38±0.04，且不受心率影響；而水腫胎兒的左、右心室Tei指數(shù)明顯增加（0.92對0.41，0.54對0.38）。其研究結果顯示Tei指數(shù)能夠可靠地評價水腫胎兒的心臟功能。本研究顯示正常胎兒的左、右心室Tei指數(shù)分別為0.38±0.09和0.33±0.08，明顯低于文獻報道的水腫胎兒的Tei指數(shù)，且左、右心室Tei指數(shù)之間具有較好的相關性，右心室Tei指數(shù)略低于左心室Tei指數(shù)。分析其原因，認為與胎兒循環(huán)時期以右心為主、右心室的順應性較左心室的低有關。而本研究結果顯示左室與右室Tei指數(shù)有相關性，說明左、右心室有很好的相關性，原因可能是胎兒時期胎兒循環(huán)是通過卵圓孔、靜脈導管、動脈導管將左、右心系統(tǒng)聯(lián)系在一起致二者有相關性。通過本研究，筆者還觀察到左右室Tei指數(shù)與EF及E／A均呈輕度負相關，也證明Tei指數(shù)是一種估測胎兒左右心室整體心功能的比較敏感指標。胎兒心功能發(fā)生變化時，其收縮舒張功能之間的相互影響比成人更為復雜，胎兒時期發(fā)生的許多血流動力學變化很難簡單劃分為收縮功能或舒張功能的變化。無論是胎兒或成人，在導致心功能不全的許多疾病中，收縮、舒張功能異常往往同時存在，并相互影響，因此用Tei指數(shù)來綜合評價胎兒心臟的整體功能可能更為合理。Tei指數(shù)增大時可能存在收縮或舒張功能不全；③ 胎兒各瓣口血流頻譜在多數(shù)產婦均可較易取得，如果胎兒脊柱在前，可以讓產婦休息一段時間，胎兒脊柱轉向側方或后方再測，單一瓣口的血流頻譜較清晰，時間間期測量較準確。

綜上所述，Tei指數(shù)能綜合評價胎兒心室的收縮和舒張功能，簡便易行，受影響較小，是一項評價胎兒心室整體功能的良好的多普勒超聲新指標。

［1］ Messing B，Cohen SM，Valsky DV，et al.Fetal cardiac ventricle volumetry in the second half of gestation assessed by 4Dultrasound using STIC combined with inversion mode［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2007，30：142-151

［2］ Espinoza J，Goncalves LF，W Lee，et al.A novel method to improve prenatal diagnosis of abnormal systemic venous connections using three-and four dimensional ultrasonography and ‘inversion mode’ ［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2005，25（5）：428-434

［3］ Tei C，Ling LH，Hodge DO，et al.New index of combined systolic and diastolic myocardial performance：a simple and reproducible measure of cardiac function-a study in normals and dilated cardiomyopathy ［J］.J Cardiol，1995，26（6）：357-366.

［4］ Tei Misumi I，Harada E，Doi H，et al.Tei index evaluated by M mode echocardiography in patients with diated cardiomyopathy［J］.J Cardiol，2002，39（2）：85-91.

［5］ Mori Y，Rice MJ，McDonald RW，et al.Evaluation of systolic and diastolic ventricular performance of the right ventricle in fetuses with ductal constriction using the Doppler Tei index［J］.Am J Cardiol，2001，88：1173-1178.

［6］ Falkensammer CB，Paul J，Huhta JC，et al.Fetal congestive heart failure：correlation of Tei-index and Cardiovascularscore［J］.J Perinat Med，2001，29：390-398.