高齡孕婦唐氏綜合征血清學(xué)篩查的價值

張斌 張月萍 張彬 李笑天

（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200011）

唐氏綜合征即21三體綜合征是產(chǎn)前診斷的主要疾病之一，據(jù)報道全世界每年約有1 000萬唐氏兒出生。由于唐氏兒對家庭和社會造成嚴(yán)重經(jīng)濟和心理負擔(dān)，近年來對其進行產(chǎn)前篩查和診斷的研究方興未艾［1］。采用早期妊娠和中期妊娠的母體血清學(xué)篩查是發(fā)現(xiàn)唐氏兒的有力工具，當(dāng)篩查結(jié)果出現(xiàn)高風(fēng)險陽性時，即建議進行羊膜腔穿刺，采集羊水進行胎兒細胞的染色體核型分析以明確診斷［2］。對于高齡孕婦群，即懷孕時年齡≥35歲的孕婦，由于患唐氏兒的風(fēng)險增加，一般建議直接進行羊膜腔穿刺和染色體核型分析。但由于羊膜腔穿刺屬有創(chuàng)操作，有流產(chǎn)風(fēng)險，很多高齡孕婦不愿接受。近年國際上有學(xué)者提出應(yīng)改變將高齡孕婦作為羊膜腔穿刺常規(guī)的觀念［3，4］。本研究針對高齡孕婦群，旨在研究母體血清學(xué)篩查唐氏綜合征的價值，以期減少羊膜腔穿刺的幾率，避免醫(yī)源性流產(chǎn)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 從2007年6月至2009年12月，經(jīng)過知情同意，對10601名在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院登記產(chǎn)檢的14～20孕周的單胎孕婦進行唐氏綜合征的血清學(xué)篩查。

1.2 方法 所有孕婦在抽血當(dāng)天進行超聲檢查，胎兒雙頂徑在29～47mm之間。采集2ml孕婦靜脈血，用Beckman公司的放射免疫系統(tǒng)，用化學(xué)發(fā)光法測定甲胎蛋白（AFP）、人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）和非結(jié)合雌三醇（uE3），應(yīng)用Beckman公司下屬的上海騰成醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)信息有限公司的風(fēng)險分析軟件，計算各測定指標(biāo)的MoM值（中位數(shù)倍數(shù)）和唐氏患病風(fēng)險率。將唐氏風(fēng)險切割值定為1／380。當(dāng)出現(xiàn)高風(fēng)險時，建議孕婦進行羊膜腔穿刺和胎兒染色體核型分析。隨訪所有孕婦至分娩。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用spss13.0統(tǒng)計分析軟件，t檢驗和方差分析。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

10601名受檢孕婦中，高齡孕婦有777例，占7.3%。高齡孕婦與非高齡孕婦的唐氏血清學(xué)篩查風(fēng)險結(jié)果見表1。高風(fēng)險孕婦共有899例，總的陽性率為8.48%。其中777例高齡孕婦中高風(fēng)險例數(shù)有268例，陽性率為34.49%，明顯高于年齡低于35歲的陽性風(fēng)險率，后者為6.42%。在隨訪結(jié)果中，共有9例唐氏兒（表2），其中4例為高齡孕婦所生，占44.4%。這4例唐氏綜合征的血清學(xué)檢查結(jié)果均為高風(fēng)險，高齡孕婦的血清學(xué)篩查陰性結(jié)果中，沒有出現(xiàn)唐氏兒。

表1 高齡孕婦與非高齡孕婦的唐氏血清學(xué)篩查風(fēng)險結(jié)果

表2 唐氏兒的篩查及隨訪結(jié)果

3 討論

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展進步，高齡孕婦正成為逐步龐大的一個受人關(guān)注的群體。由于唐氏綜合征的發(fā)病率與年齡明顯相關(guān)，因此國內(nèi)外很多協(xié)會和組織都在產(chǎn)前診斷的適應(yīng)證中寫有年齡≥35歲的高齡孕婦。即只要懷孕婦女屬于高齡范疇，都被建議直接進行羊膜腔穿刺和染色體核型分析。筆者在多年的臨床實際工作中發(fā)現(xiàn)真正愿意主動進行羊水穿刺的高齡孕婦只是極少數(shù)。大部分高齡孕婦或由于求子心切，或由于不孕癥治療多年，或由于借助試管嬰兒才懷孕，或由于妊娠合并子宮肌瘤等原因都希望避免羊水穿刺，但又懼怕懷上唐氏兒。不管她們選擇做或不做羊膜腔穿刺，都會有很大的精神壓力和心理負擔(dān)。

近年Dommergues M等［3］提出應(yīng)該改變這一觀念，認為過去這樣做是因為缺乏有效的篩查手段。筆者支持他的觀點。本研究中，筆者采用中期妊娠母體血清唐氏三聯(lián)篩查方案，從孕周核實、超聲質(zhì)控、檢驗質(zhì)控三方面把關(guān)，將唐氏風(fēng)險切割值定為1∶380，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高齡孕婦唐氏血清學(xué)篩查高風(fēng)險率明顯大于非高齡孕婦，確診唐氏兒的比例中高齡孕婦占44.4%，因此加強對高齡孕婦的管理很重要。4例確診唐氏兒高齡孕婦的血清學(xué)篩查值分別為1∶123，1∶142，1∶227，1∶126。可喜的是篩查陰性的高齡孕婦中沒有出現(xiàn)唐氏兒。筆者的結(jié)果提示中期妊娠的唐氏血清學(xué)篩查對高齡孕婦有很高的價值。但值得注意的是有一例非高齡組孕婦中期妊娠的唐氏血清學(xué)篩查結(jié)果為1∶538，但在隨后的超聲畸形排查時發(fā)現(xiàn)羊水過多、胎兒鼻骨短小，經(jīng)多科會診建議羊膜腔穿刺，核型鑒定為21三體。雖然假陰性沒有出現(xiàn)在高齡孕婦組，但提醒有必要繼續(xù)擴大樣本、進行深入研究的必要性。

為防止漏診的風(fēng)險，筆者的經(jīng)驗是在孕檢時充分告知年齡與唐氏綜合征發(fā)生的關(guān)系，告知孕婦及家人有直接選擇羊膜腔穿刺和染色體檢查的權(quán)利，但羊膜腔穿刺染色體檢查是有創(chuàng)操作，有流產(chǎn)風(fēng)險。他們也可以先作母體血清學(xué)篩查，若結(jié)果陽性，再做羊膜腔穿刺及染色體檢查。同時提醒中期妊娠的超聲畸形排查很重要，即使血清學(xué)篩查陰性，但若出現(xiàn)遺傳性超聲的軟指標(biāo)，也應(yīng)及時咨詢專業(yè)醫(yī)生，決定是否有羊膜腔穿刺及染色體檢查的必要，避免漏診發(fā)生。

早期妊娠唐氏血清學(xué)篩查結(jié)合超聲測定胎兒NT（頸項透明層）可將唐氏篩查率提高到90%［5］，優(yōu)化篩查方案為孕婦及醫(yī)務(wù)工作者提供多種選擇。筆者僅對中期妊娠母體血清唐氏綜合征的篩查研究表明，母體血清學(xué)篩查可以作為唐氏綜合征篩查的首道防線，有深入研究和推廣運用的必要。

［1］ Roizen NJ，Patterson D.Down’s syndrome［J］.Lancet，2003，361：1281-1289.

［2］ Wald NJ，Cuckle HS，Densem JW，et al.Maternal serum screening for Down’s syndrome in early pregnancy［J］.BMJ，1988，297：883-887.

［3］ Dommergues M，Audibert F，Benattar C，et al.Is routine amniocentesis for advanced maternal age still indicated［J］？Fetal Diagnosis therapy，2001，16：372-377.

［4］ Audibert F，Mairovitz V，F(xiàn)rydman R.Alternatives to amniocentesis for advanced maternal age［J］.Gynecol Obstet Fetil，2002，30：562-566.

［5］ Nicolaids KH.First-trimester screening for chromosomal abnormalities Gynecol Obstet Fetile.Semin Perinatol，2005，29：190-194