開放性骨折合并軟組織缺損的負壓封閉引流治療及護理體會

繆霜霜 徐小群 沈斌

(浙江省溫州市第八人民醫院,浙江溫州325000)

開放性骨折常伴有大面積皮膚或軟組織缺損、骨和肌腱外露,合并鄰近創面肉芽組織生長不理想,極易并發感染。臨床上有許多方法和手段促進創面愈合,如植皮、開放換藥等,但都存在創面處理困難的問題。我科2007年2月～2009年1月采用VSD治療和護理開放性骨折伴有皮膚軟組織缺損患者35例,現將其療效及手術護理配合報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取開放性骨折合并軟組織缺損的住院患者69例(共78處創面),男43例、女26例,年齡7～59歲,平均 39歲。其中,下肢骨折 55例,上肢骨折14例;59例為新鮮創面,19例并發感染。創面范圍18.2～93.0 cm2平均42.3 cm2;受傷時間1.2 h～4 d,平均9.3 h。將其隨機分為兩組。對照組開放性骨折伴有皮膚軟組織缺損34例,創面37個;實驗組開放性骨折伴有皮膚軟組織缺損35例,創面41個。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按常規方法治療:清理創面,骨折復位,修復需要重建的血管、神經及肌腱[2],骨質裸露部位盡量用鄰近肌瓣轉移覆蓋,引流,換藥。

1.2.2 實驗組 分別給予武漢維斯弟成套專用敷料實施VSD治療。(1)常規消毒鋪巾,徹底清創,修復需要重建的血管、神經及肌腱,骨質裸露部位盡量用鄰近肌瓣轉移覆蓋,創面徹底止血后,盡可能徹底清除創面內的壞死組織和異物;(2)骨折復位后用鋼板、髓內釘或外固定支架固定;(3)根據引流區的長度、深度和形狀修剪VSD材料,大的創面可以用多塊VSD材料,修剪時須注意VSD的多側孔引流管的端孔及所有側孔都位于VSD材料內,使材料與材料、材料與創面連成一整體,便于封閉;(4)把帶有引流管的VSD材料置入被引流區,確保VSD材料與全部需要引流的創面充分接觸,不留空隙。引流管可以從切口或創緣直接引出;(5)封閉創面/腔。用75%酒精消毒皮膚,擦干創面周圍皮膚,用半透明薄膜粘貼密封整個創面,覆蓋范圍應超過創緣3 cm以上;(6)將引流管接通負壓裝置,開放負壓。如果引流管較多,用引流“Y”接頭,將多根引流管串聯成并聯線或并連成1～3個接點再接通負壓裝置。治療期間采用負壓吸引裝置維持負壓值在(-0.017 MPa～-0.060 MPa);(7)持續負壓吸引直至肉芽新鮮,生長旺盛,可行自體植皮;少數創面分泌物多或創腔大者,應重新更換VSD材料,繼續負壓引流,直至肉芽生長良好為止;(8)配合全身支持及抗炎治療。

1.3 統計方法 采用SPSS 11.5軟件進行統計學處理,實驗數據以均數±標準差(±s)表示。使用χ2檢驗、t檢驗判斷組間數據有無差異,P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果(表1)

表1 兩組臨床效果比較±s)

表1 兩組臨床效果比較±s)

P＜0.05

組別 二期縫合、植皮、皮瓣修復(d)創面縮小程度(cm)換藥次數(次)植皮療效優良(%)實驗組 8.4±5.0 5.9±0.81.5±1.2 84.3對照組 16.6±8.1 2.4±0.78.2±3.9 45.6

結果示:接受VSD療法的35例患者、28個新鮮創面無一例感染,26個創面經7～10 d引流后,肉芽新鮮,行縫合或中厚皮片植皮,局部皮瓣移位修復后均愈合。2例創腔較大者,經再次置入VSD材料后創腔縮小,行中厚皮片植皮、局部皮瓣移位修復后,創面愈合,骨折愈合良好。13個感染創面者,其中11個創面行VSD治療7～20 d后肉芽組織生長良好,經二期游離植皮,局部皮瓣移位修復,創面均愈合。2例因損傷組織深、受傷時間長、缺損面積大,經再次應用該技術治療7～10 d,肉芽組織生長良好,經二期游離植皮,局部皮瓣移位修復,創面均愈合,骨折愈合良好。與對照組比較,臨床應用效果滿意。

3 護理配合

3.1 術前準備

3.1.1 心理護理 開放性骨折合并軟組織缺損患者往往為突發事件所致,一時難以接受創傷所致的嚴重后果。患者的不安、憂慮和恐懼可直接影響手術效果和傷口愈合[2]。因此,術前手術室護士訪視時應作好患者的心理疏導工作,詳細介紹VSD的原理、治療過程、治療效果及VSD的優勢,消除其緊張情緒,以配合手術。

3.1.2 物品準備 包括器械與敷料包,清創車,電動止血帶,3%雙氧水,5%碘伏,0.9%氯化鈉溶液,術爾泰溶液,凡士林紗條,皮瓣切取器械,皮膚縫合器,VSD材料等。

3.2 術中護理

3.2.1 巡回護士配合

3.2.1.1 熱情接待病人入手術間,患者進入手術間后,核對姓名、年齡、手術名稱、手術部位等,在健側肢體建立靜脈通道,妥善固定。協助麻醉師進行麻醉,時刻關注手術進程,觀察意識及生命體征,發現異常及時報告麻醉醫生,并檢查身體其它部位是否有傷痕,尤其是胸腹部。根據檢查結果,判定各器官功能情況,估計失血量,及時備血、輸血,術中進行心電監護,確保手術順利進行。

3.2.1.2 術中注意保暖 室溫保持在22～26℃,濕度為50%～60%,避免寒冷刺激,輸入與體溫相等(37℃)液體,提供溫生理鹽水清創沖洗。

3.2.1.3 術中準確、有效的配合 及時供應手術臺上所需各種物品,以縮短手術時間,打開VSD材料前檢查物品的名稱、型號、規格、有效日期、包裝的完整性等。

3.2.1.4 密切觀察手術進展,做好應急準備 經常檢查電刀負極板有無脫落,有無部位與金屬物品接觸,電刀頭是否妥善放好,發現異常情況及時調整,注意無菌操作。

3.2.1.5 連接負壓裝置 負壓有效的標志是接通管道后液體、氣體迅速引出,可以看見敷料收縮、手觸變硬并有液體引流出為度。

3.2.2 器械護士的配合

3.2.2.1 協助手術醫生消毒鋪巾處理創面,創面的壞死組織及時放到醫用垃圾袋內,以免污染清潔創面。嚴格區分清潔與污染的器械,切不可混淆使用,及時正確傳遞手術用品。

3.2.2.2 術中根據創面的需要及時準備好VSD材料。在進行VSD材料填充前應先用75%酒精消毒創緣周圍皮膚,再遞予紗布擦干皮膚后方可貼薄膜。

4 討論

4.1 VSD的原理 VSD是利用醫用高分子泡沫材料作為負壓和創面間的中介,一方面可達到全創面的負壓引流,另一方面引出物經過泡沫材料的過濾,不易堵塞引流管。完全封閉是持續負壓引流的前提,同時薄膜使創面與外界隔開,防止污染和感染。另外,高負壓狀態可消除組織水腫,改善局部血循環,刺激肉芽組織生長。

4.2 VSD的優點 在開放性骨折伴軟組織缺損的治療中,既往將處理重點放在骨缺損的重建上,近年來更重視軟組織的重建[3]。我們認為,嚴重損傷的救治成功與否,既要考慮骨缺損的重建,更要注重軟組織修復,因為良好的血供是骨折愈合和防止創傷并發癥的基本條件。在開放性骨折伴軟組織缺損的早期處理中,對不可能關閉軟組織缺損和未找到可用的肌肉和肌皮瓣前,將VSD作為人工替代皮膚覆蓋創面是一種較好的方式,使治療時間明顯縮短。VSD是一種全封閉系統,可防止細菌入侵,同時創面的分泌物隨時被引流吸出,破壞了細菌的生長環境,明顯減少了患者使用抗生素的時間和用量,降低醫療費用。大面積皮膚缺損創面滲出物多,傳統的換藥方法更換敷料頻繁。應用VSD避免了換藥給病人帶來的痛苦,同時也使醫護人員從繁忙的工作中解放出來。

4.3 手術護理中的注意事項

4.3.1 因術野常用碘伏消毒,貼無菌薄膜時宜用酒精消毒創緣,并盡量保持干燥,否則無菌薄膜不能與皮膚緊密貼附。

4.3.2 活動性出血是負壓引流的禁忌癥,手術敷料滲血較多時及時供應手術器械、敷料,讓手術醫生能對手術部位進行徹底的清創止血。 -

4.3.3 維持負壓在-0.017 MPa～0.060 MPa,觀察負壓引流,如將其吸成特征性塌陷,說明創面封閉良好,這時可見引流管內創面滲出液被緩慢吸出。

參 考 文 獻

[1]黃雄飛,杜靖遠.真空封閉技術治療開放性骨折合并的感染創面[J].中華創傷雜志,2002,18(10):604-606.

[2]胡永年.醫學心理學[M].北京:中國醫藥科技出版社,2000:133-134.

[3]T honer B,F leischmannW,Moch D.Wound treatment by vacuumsealing.Krankenpfl[J],1998,36(3):78.