國外老年人長期護理的政策分析及啟示1)

曾 莉,周蘭姝

隨著全球老齡化的加劇,長期護理(long term care,LTC)的需求也日益增加。研究表明,在美國超過1 000萬人需要某種形式的長期護理,其中1/3的人需求量很大[1]。1996年美國退休人員協會的研究結果表明,兩個退休人員中就有一個需要長期護理。而據專家估計,我國到2050年將有4億60歲以上的老人,約占人口比重的26.53%[2]。各地老年人健康普查表明,無重要臟器疾病的所謂健康老年人僅占20%～25%,老年人慢性病患病率67.1%～81.6%,患有2種以上慢性病的老人高達20.5%[3],因此長期護理的需求很大?，F對國外老年人長期護理的政策進行分析,并歸納出對我國制訂長期護理政策的啟示和建議。

1 相關概念的界定

1.1 長期護理 世界衛生組織(WHO)將長期護理定義為“由非正規照料者(家庭、朋友或鄰居)和專業人員(衛生和社會服務)進行的照料活動體系,以保證那些不具備完全自我照料能力的人能繼續得到其個人喜歡的以及較高的生活質量,獲得最大可能的獨立程度、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴”[4]。在美國Rene Hancock Group的長期照料保險的詞匯表中是這樣解釋的:提供給體力上和精神上不能獨立照料自身的人們以廣泛的醫療和非醫療服務[5]。雖然目前不同國家和地區對長期護理的表述不盡相同,歸納起來其具體內涵主要有以下幾個特點:長期護理的目的是提高服務對象的生活質量;長期護理服務對象是老年人或者慢性病病人及身體或精神殘疾者;長期護理服務可由家庭、社區、輔助生活機構和養老院等提供;長期護理的性質是長期的,不包括季節性或者周期性的護理需要;長期護理的服務內容可以包括正式或者非正式醫療或者非醫療服務。

1.2 政策 《辭海》對政策解釋為[6]:政策是國家或者政黨為了實現一定歷史時期的路線和任務而制定的國家機關或者政黨組織的行動準則。政策具有階級性、時效性、正誤性、表述性特征。而長期護理政策是指國家、政府為有長期護理需求的人群而制定的一系列指導性方針、制度、法律、保險等。

2 國外的長期護理政策

2.1 國家保障型長期護理政策 實行國家保障型長期護理政策的國家有英國、瑞典、俄羅斯以及東歐等國家,以英國為代表。英國國家醫療服務體系(National Health System,NHS)被世界衛生組織認為是歐洲最大的公費醫療機構和世界上最完善的醫療服務體系之一。在這樣的大環境下,為了提高老年人的生活質量,應對日益增長的老年弱勢群體,政府制定了一系列為老年人準備的戰略,主要涉及房屋、健康、社會服務等方面。已經開展的項目有:更好地為老年人服務的項目(better goverment for older people programme,BGOP),住房投資方案(housing investment programme,HIP),支持老年人服務項目(supporting people program),國家老年人衛生服務框架(NSF for elder people)等[7],其中國家老年人衛生服務框架是政府提高老年服務和標準的關鍵議程。此外,政府還制定了老年服務的標準,如由國家護理標準委員會制定的《質量和選擇》,明確了新政策中的服務的多樣性與選擇性、信息和建議等問題,根據老年人的需要提供靈活的服務。英國各州的政策不同,下面主要介紹蘇格蘭的免費個人和護理(f ree personal and nursing care)。

蘇格蘭的免費個人和護理是由蘇格蘭行政院頒布的一個可持續的長期護理政策,有立法保障,把老年人的護理問題提到了政治議程。其主要內容是對于在2002年4月1日之前住進養老院的老人提供￡90的生活護理津貼,每月￡65的護理津貼,其享受這一政策的資格要由當地政府評估后決定。這一政策從2002年4月1日實施開始,資金來源于聯邦政府和當地政府,執行委員會考慮需求和人口因素后決定每年為其撥款￡1.25億。本地政府為居家老人提供的經費是￡7 180萬,為養老院的老人提供的經費是￡1 210萬。2002年7月的《社區衛生和保健法案》為這一政策提供了立法基礎。這一政策受到了公眾的廣泛支持和歡迎。2002年—2004年接受這一服務的人數增加了74%[8]。2004年6月有4萬多人在家接受了免費的個人及護理服務8萬多人在養老院接受了這一護理。2002年—2005年當地政府家庭護理的病人增加了10%,其中62%以上的人接受了免費個人護理。

2.2 社會保險型長期護理政策 實行社會保險型醫療模式的有德國、日本、墨西哥和韓國等國家,以德國、日本為代表。德國和日本的長期護理政策主要指其長期護理保險。德國為了完善社會保障體系、減少社會救濟支出,于1994年通過立法正式通過了長期護理保險制度,于1995年1月1日生效[9],對護理保險的范圍、標準、支付辦法等都作了明確規定。這是其長期照料體系的核心,根本政策目標是按照社會保險機制建立一種籌集長期照料服務費用的制度,覆蓋面廣,由國家強制實施,實行“護理保險跟隨醫療保險”的原則[10,11]。這與醫療保險、養老金保險、失業保險和事故保險一起組成了德國社會福利保險體系的“五大支柱”,它基本解決了老年人的護理需求和經費問題。這個護理保險制度層析分明,內容全面,分為住宅護理和住院護理兩個層次[12],被保險人可以請專業護理人員上門為老人或病人進行護理,包括一般護理和重病、長期病人的護理,并按照每日護理的時間長短劃分護理等級。近年來,其護理從日常生活的護理擴大到醫療護理和精神護理,增加了心理咨詢和治療等內容,以滿足老年人的心理需要。

日本于1970年進入老齡化社會,2000年其65歲以上人口占總人口的17.2%[13]。在這樣的情況下,政府在1997年制定了《公共護理保險法》,2000年4月1日實施了長期護理保險(LTCI),這是其唯一包括所有40歲以上居民的保險,并與社區護理和機構護理相結合[14,15]。它也由國家強制實施,市町村具體運營,被保險人無論身體狀況好壞均要參加?；I資來源方面表現出多樣性,半數來自于被保險人交納的保險費,半數來自于國家、都道府縣、市町村三級政府按照2︰1︰ 1的比例提供的補貼[16]。為了減輕低收入家庭的負擔,日本政府從2005年又頒布了臨時補貼政策,作為減輕那些享受免費社區服務者負擔的一種過渡性措施,但也導致了家庭助理服務的濫用及取代社區護理服務的后果[17]。

2.3 商業保險型長期護理政策 以美國為代表的商業醫療保險制度與國家醫療保障制度是完全相反的。美國整體的醫療體制以高度市場化為主要特征,長期護理保險政策充分體現了這一特點。其長期護理保險始于20世紀70年代,市場增長很快,已成為其健康保險市場上最為重要的產品之一,有些地區甚至占領約30%的人身保險市場份額。這項保險能承保被保險人在任何場所(急診部分除外)因接受任何個人護理而產生的護理費用,一般包括3種護理類型,即專業家庭護理、日常家庭護理和中級家庭護理。

美國是“低社會公共開支型”的資本主義福利國家,它強調依賴市場和家庭。其對老人的關懷服務,如護理照料等主要是通過諸如老年醫療保險制度(Medicare)和醫療補助制度(Medicaid)等醫療代理機構和基金會。醫療保險制度是聯邦政府為老年人和殘疾人提供的健康保險項目,支持長期護理服務,但卻在醫療保險的范圍外無能為力。醫療補助制度是聯邦政府為低收入家庭、老年人和殘疾人提供的一種醫療補助制度,是長期護理資金的基本保障[1],聯邦政府和州政府提供50%～70%的基金[18]。1998年醫療補助制度提供＄1 500億,占長期護理服務經費的40%,其中44%的經費用在養老院護理中[19]。醫療保障不僅為2/3的養老院老人提供保障,還為居家老人提供服務[20]。

3 對我國的啟示

3.1 商業保障和社會保障相結合,健全相關法律制度 我國可以建設商業保障和社會保障相結合的政策,這是由我國的國情決定的。一方面我國經濟尚不發達,政府無力承擔所有老年人的長期護理費用,所以不能像英國那樣實行國家保障型長期護理政策;另一方面,我國大部分老年人也無力承擔,這就決定商業保障在我國也行不通。然而我國較大的區域差異和收入差異決定了我們可以采取社會保障和商業保障相結合的方式。在經濟比較發達的東部和南部地區可以試行商業保障型政策,而在經濟較為落后的西北地區實行社會保障型長期護理政策。

國外長期護理政策的實施都有立法作為保障,例如德國的《護理保險法》《聯邦照料法》[21]《社會法典》,英國的《社區衛生與保健法案》[7],日本的《長期護理保險法》等。因此,我國政府在積極鼓勵壽險公司開發長期護理保險的同時要為其創造法律保障,盡早出臺《長期護理保險法》,以促進長期護理保險市場的法制化發展。此外,國家應制定配套的法律、法規、條令,并盡快落實制度,長期護理服務制度是老年社會服務體系的重要內容,與養老保障制度和醫療保健制度構成老年社會的3大保障制度。

3.2 長期護理保險是長期護理的重要保障機制 我國保險市場險種單一,然而針對老年人的健康險種幾乎沒有,為老年人提供經濟保障的險種主要為年金保險,大多數都帶有一定的儲蓄性質。國內第一家專業的健康保險公司中國人民健康保險股份有限公司推出的一款針對丁克家族的長期護理保險,填補了國內市場的空白[22]。以下提出了幾條完善我國護理保險的建議:

3.2.1 結合我國國情,堅持推進商業型長期護理保險 德國和日本實行社會保險,美國實行商業保險。我國較低的經濟發展水平和較大的城鄉、地區差異決定了社會保險的不適宜,而老年護理的復雜性正適合靈活的商業護理保險。

3.2.2 分階段推進長期護理保險制度,采取實物給付、劃分等級、全面保障的方式 日本長期護理保險采取“實物”給付為主、“現金”給付為輔的方式,而美國主要是“現金”給付,結合我國國情應采取“實物”給付。我國的商業長期護理保險尚處于起步階段,僅限于對護理費用的補償,以后不僅應給予老年人“保險金”的補償,而且應提供“護理服務”和“護理信息”在內的全面保障,這樣才能適應被保險人的多樣需求,較好地防止道德風險的發生,節省護理費用支出。在“護理服務”給付方式中,應恰當劃分護理等級,針對不同等級規定不同的給付數量和服務費用。

3.3 轉變傳統的養老觀念,從家庭養老轉向社會養老 我國傳統的養老觀念是子女養老,隨著“4·2·1”家庭結構的出現、空巢老人的增加、疾病譜結構的變化、婦女的廣泛就業、無子女老人的增加,家庭的養老功能正在逐漸弱化,老年人的長期護理將成為突出的社會問題[23]。這就要求我們要轉變傳統的養老觀念,從家庭養老轉向社會養老。

3.4 居家式社區養老模式是我國勢在必行的選擇 目前居家式社區養老也日益成為全球普遍接受的養老方式,日本的養老模式先從家庭養老轉向機構養老,然后又回歸到居家式社區養老;澳大利亞也由機構養老轉向社區養老[24]。而我國應采取什么樣的長期護理模式來迎接這一挑戰是由三方面的因素決定的。首先,我國尚不富裕,老齡化的速度遠遠快于經濟增長的速度,政府無力為老年人負擔長期護理,老年人也支付不起機構護理費用;其次,長期護理專業性強,涉及醫療、康復、護理、心理以及管理等多學科內容,僅靠家庭是不夠的。第三,我國的傳統文化提倡居家養老,有研究表明,大約95%的老年人希望在家中養老[24]。因此,居家式社區養老是我國勢在必行的選擇。

3.5 擴大對長期護理的資金支持,拓寬融資渠道 國外的經驗表明,要為長期護理的發展提供充分的資金支持。英國由國家保障,美國、日本、德國由長期護理保險來提供長期護理費用,澳大利亞也為長期護理的發展提供了廣泛的資金支持。而我國一方面政府要增加資金投入,另一方面要拓寬籌資渠道。面對老齡化的嚴峻挑戰,并不是政府能夠獨立完成的,這需要社會各方面力量的聯合,只有政府、醫院、社區以及社會上各種各樣的老年護理機構、社會福利機構、志愿者服務等充分發揮自己的作用,緊密合作,才能夠應對這一挑戰。

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