頸總動脈I期重建治療頭頸部腫瘤病人的圍術期護理

田梓蓉,杜曉霞

對于侵及頸動脈的頭頸部晚期惡性腫瘤和頸動脈體瘤,如何處理腫瘤包繞、粘連或侵犯的頸動脈是一個比較棘手而又有爭議的問題[1]。頸總動脈切除及I期重建術風險高、技術難度大,術后護理也至關重要。為保證手術的安全,需做長時間術前準備以建立腦血管的側支循環,術后需細致的觀察和護理,預防并發癥。我院自2003年3月—2009年2月共收治7例累及頸動脈的頭頸腫瘤病人,經手術治療及全面護理,效果滿意。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2003年3月—2009年2月在北京同仁醫院耳鼻咽喉頭頸外科住院手術治療的7例累及頸動脈的頭頸腫瘤病人,其中男5例,女2例;年齡 25歲～64歲(45.43歲±14.00歲);頸動脈體瘤3例,喉癌2例,喉咽癌 2例。4例喉癌及喉咽癌病人中,2例為原發灶切除+頸部淋巴結清掃術后復發,1例為原發灶+頸部放療后頸部淋巴結轉移,1例為手術+放療后局部復發伴頸部淋巴結轉移破潰,手術后病理診斷為鱗狀細胞癌,且侵及周圍組織及頸動脈壁。3例頸動脈體瘤為ShamblinⅢ型,術后病理及免疫組化檢查證實。術前7例行B型超聲、CT檢查,3例行核磁共振檢查,4例行數字減影血管造影檢查。1例伴有頭痛、頭暈等癥狀,CT血管造影提示頸總動脈及頸內動脈受腫瘤擠壓狹窄并扭轉360°,導致同側大腦半球缺血。1例病人前次手術時曾接受胸大肌轉移皮瓣修復咽壁缺損。

1.2 手術過程 7例病人全部行頸動脈切除及重建。4例惡性腫瘤病人先行患側根治性頸部淋巴結清掃和腫瘤原發灶切除的聯合手術,暴露腫瘤,探查見腫瘤與頸動脈及周圍組織粘連緊密,無法分離。3例頸動脈體瘤,腫瘤包繞頸動脈,與周圍組織粘連,無法分離。沿腫瘤周圍分離至與頸動脈粘連處,分別游離腫瘤遠近端頸動脈至正常血管壁,暫時阻斷頸動脈遠近兩端,插入9F頸動脈轉流管,自腫瘤兩端切斷頸內動脈及頸總動脈,將腫瘤連同受累頸動脈一并切除。阻斷動脈前常規靜脈給予肝素(100 U/kg),同時監測頸內動脈反流壓,記錄動脈阻斷時間。取自體大隱靜脈(4例)或6 mm聚四氟乙烯膨體(ePTFE)人造血管(3例)[2],分別與頸動脈兩斷端吻合。4例喉癌及喉咽癌頸動脈重建后應用胸大肌皮瓣覆蓋創面。術后1周～2周行頸部血管超聲檢查監測重建動脈的血流變化。

1.3 術中監測 術中單次頸動脈阻斷時間 7.29 min±4.03 min,頸內動脈反流壓41.29 mmHg±8.14 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。頸動脈體瘤術中平均出血1 000 mL,4例惡性腫瘤術中平均出血740 mL。

2 圍術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 頸部腫瘤累及頸動脈,一旦破裂,會給病人帶來生命危險。巨大的腫塊也影響美觀,讓病人不愿意與人交流。因此,術前要做好病人的解釋工作,向病人講解疾病的臨床表現、治療、手術方式和預后,使病人消除對疾病的恐懼,正確認識疾病并積極配合手術。同時介紹成功病例,告訴病人手術成功后頸部的腫物會消失,不會影響外觀,可以正常生活、工作和交往,讓病人保持良好的心態和穩定的情緒。

2.1.2 對腦缺血耐受性的評估 本組7例均行Matas阻斷試驗,其目的是促使大腦Willis環前后交通動脈開放,促進代償性的腦供血。方法:用拇指將患側頸總動脈垂直壓迫至第6頸椎橫突前,使患側頸動脈搏動消失,在病人不出現劇烈頭暈、頭痛及惡心的條件下逐漸延長壓迫時間,每日4次～6次,每次阻斷時間由5 min開始至30 min。待病人意識清楚,無眩暈、頭痛、惡心、肢體活動障礙等方可手術。在行頸動脈阻斷試驗時有可能壓迫到頸動脈竇而引起血壓下降,要密切觀察病人的意識、呼吸、心率、血壓等變化,并隨時做好處理,如解除頸動脈壓迫、充分補液、升高血壓等。本組中有1例病人壓迫頸動脈竇后出現頭暈,解除壓迫后頭暈好轉。若因頸部巨大腫瘤以及既往手術和放療史,使局部組織質地堅硬,粘連嚴重,難以進行Matas試驗,也難以在局部麻醉及清醒狀態下手術,術前可利用血管內球囊閉塞試驗(BOT)評估腦功能,但除存在假陰性結果外,檢查過程中亦可能發生嚴重的神經系統并發癥[3]。頸內動脈殘端壓大于70 mm Hg被認為相對安全。本組病人頸內動脈反流壓為41.29 mmHg±8.14 mmHg,低于安全值低限,因此進行了術中轉流。

2.1.3 病情觀察與護理 與醫生共同探討,了解病人腫塊部位、大小、生長速度、動脈侵蝕和壓迫程度、有無神經壓迫癥狀。根據病人的臨床癥狀和體征,采用相應的護理措施。同時囑病人勿劇烈活動,尤其減少頸部活動,防止頸動脈破裂出血。密切觀察病人的病情變化,防止由于腦供血不足引起眩暈、視力模糊和神經受壓引起的變化,確保病人安全。

2.1.4 頸動脈造影的護理 頸動脈造影是診斷本病的重要檢查,本組7例病人中有4例術前進行了頸動脈造影。造影前向病人進行必要的告知,并講解術中配合和注意事項。術前進行碘過敏試驗,準備好砂袋。造影后壓迫穿刺點20 min以上,并加壓包扎 24 h,砂袋壓迫6 h,下肢制動12 h,絕對臥床24 h。密切觀察穿刺點有無出血、肢體遠端的動脈搏動、血液循環、皮膚溫度及病人有無異常感覺。同時鼓勵病人多飲水,以加速造影劑的排泄。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征的觀察 常規給予心電監護,監測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化,如血壓下降、尿量減少,可能為灌注不足,應及時予以處理,以免影響組織瓣血液供應。由于術中頸動脈阻斷時間過長.術后吻合口及移植血管內血栓形成,都可導致腦組織缺血,可致病人意識、血壓、脈搏異常和肢體活動障礙。

2.2.2 體位護理 病人頭頸部控制活動3 d,采用軸式翻身,防止頭頸部活動引起血管扭曲、血栓形成,影響血液供應,或者影響血管吻合口的愈合,引起出血。頭部制動期間取半臥位,以利于傷口引流,防止皮下或組織內積液、發生感染并影響愈合。護士要定時巡視病房,做好晨晚間護理,保持床單位清潔、干燥,滿足病人基本生活需要,防止并發癥的發生。3 d后根據病人的康復情況,指導病人逐漸起床活動,注意病人呼吸和心率的變化,以不引起疲勞為宜,活動時應盡量讓頭頸部保持中立位,防止血管扭曲,促進吻合口愈合。

2.2.3 引流管護理 頸部常規留置負壓吸引管,護理過程中要保持引流管通暢,勿打折、受壓、牽拉,密切觀察和記錄切口引流液的顏色、性質、量。如觀察到切口腫脹且病人有呼吸困難時,立即通知醫生處理,必要時拆除縫線引流。滲血較多時需更換敷料。引流袋需每日更換。正常情況下術后24 h內負壓引流量在100 m L以內,顏色暗紅;若24 h內負壓引流量大于100 mL,顏色鮮紅,提示切口有活動性出血,需報告醫生及時處理。術后第2天負壓引流量應為20 mL左右,由暗紅色轉為淺紅色;術后第3天負壓引流量應少于10 mL,為淡黃色、清亮的組織液,此時即可拔除負壓引流管[4]。

2.2.4 皮膚護理 病人頭部制動期間需臥床休息,注意做好病人的皮膚護理,保持皮膚清潔、干燥,可采取低幅度翻身,即頭頸部保持不動,臀、肩部翻身墊枕,使骶尾部不受壓。一般1 h～2 h翻身1次,最多不超過3 h。對易發生壓瘡的部位,如骶尾部、髂前上棘、踝、足跟、肩胛、肘、腕、耳郭和頭皮等處墊以氣圈或海綿墊等,避免受壓或受壓時間過長。并用50%乙醇或紅花乙醇進行局部按摩,以增強局部皮膚的血液循環和抵抗力。

2.2.5 藥物使用的護理

2.2.5.1 合理使用止痛劑 疼痛刺激可引起機體一系列生理、心理反應,激發交感-腎上腺系統引起血管收縮,影響腦部血液供應。因此,本組病人術后均預防性地應用了鎮痛泵,有效地避免了疼痛刺激導致血管收縮、血管腔閉塞或血栓形成。在鎮痛泵使用過程中,護士要認真觀察鎮痛泵是否泵入順利,穿刺點周圍皮膚有無紅腫及外滲。在使用過程中,部分病人出現了惡心、頭暈和胃部不適,此時可暫時關閉鎮痛泵,待癥狀改善或者疼痛加劇時再開放,鎮痛泵一般在術后48 h～72 h拔除。

2.2.5.2 抗凝藥物的應用 術后常規給予低分子右旋糖酐(500 mL/d)及香丹注射液(40 mL/d)靜脈輸入,或者給予阿司匹林0.5 g～1.0 g,每日3次經胃管給藥,以改變血液黏稠度,防止血栓形成。使用此類藥物的同時,要定時監測凝血酶原時間,嚴密觀察皮瓣周圍的滲血情況,防止血液處于低凝狀態引起傷口出血,同時觀察病人全身情況,以防發生顱內出血等嚴重并發癥。

2.2.6 并發癥觀察

2.2.6.1 神經系統并發癥觀察 術后重點觀察病人肌張力有無改變、有無偏癱,以判斷是否發生腦缺血;是否發生聲音嘶啞、說話含糊不清、吞咽困難或嗆咳,以判斷是否出現舌咽、迷走神經癱瘓;有無伸舌向患側偏斜、舌肌震顫,以判斷舌下神經有無損傷;有無瞳孔縮小、眼球內陷、上瞼下垂及患側面部無汗的綜合征(Horner's綜合征),以判斷交感神經中樞至眼部的通路上是否受到壓迫或破壞;觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐,防止顱內高壓的發生。本組7例病人手術后均未出現中樞神經系統并發癥,1例頸動脈體瘤病人術后出現患側喉返神經麻痹和霍納綜合征,提示頸交感神經及迷走神經損傷;1例頸動脈體瘤病人術后出現患側喉返神經麻痹,隨訪至術后6個月時聲帶運動恢復正常。

2.2.6.2 傷口感染的預防 頸部大血管切除置換后積極預防感染是手術成功的重要因素。頸部惡性腫瘤轉移的病人多為Ⅱ類切口,手術中常進入咽腔,手術野中常有經氣管切開插管暴露,加之手術后可能發生咽瘺、人造血管的使用、手術后局部組織廣泛切除、移植血管床缺乏軟組織填充、血液供應及側支循環差等,更易發生感染。頸部敷料未打包之前觀察敷料是否清潔、干燥,有無滲血,病人的體溫是否正常;打包后密切觀察頸部傷口對合情況,縫線處有無紅、腫、滲出,頸部在短時間內有無迅速增粗,病人是否出現呼吸困難等,一旦有異常出現,及時通知醫生處理。本組3例頸動脈體瘤術后切口Ⅰ期愈合。4例晚期惡性腫瘤中,1例術后出現咽瘺導致頸部感染引起頸動脈破裂(吻合口處),二次手術采用自體大隱靜脈移植修復。2例病人術后出現咽瘺,均未引起移植血管損傷。

2.3 出院指導 囑病人忌煙酒,進清淡飲食,多吃水果、蔬菜,適度活動。出院后3個月隨訪1次,常規采用雙功超聲檢測移植血管功能,以防復發。出院后每天口服抗凝藥物,并定期檢查凝血酶原時間,調整藥量,防止出血。注意觀察頸部情況,若在此出現頸部腫塊,尤其是搏動性腫塊時應及時來院就診。本組7例病人隨訪時間6個月～57個月。其中1例因咽瘺導致頸動脈破裂出血,再次行自體大隱靜脈移植。1例喉咽癌病人術后出現咽瘺,未累及移植血管,經換藥2個月后于咽瘺處出現腫瘤復發,術后6個月死亡。其余病人隨訪至今仍無瘤生存。經超聲檢查,1例病人自體靜脈移植血管內血栓形成,但無神經系統癥狀。其余病人移植血管內血流通暢。

3 小結

頸總動脈Ⅰ期重建治療頸部腫瘤的開展,術式安全有效,可改善病人生活質量,為頸部腫瘤侵犯頸總動脈病人帶來福音。實施正確、有效的圍術期護理是提高手術成功率和減少手術后并發癥的關鍵,對促進病人早日康復及提高病人的生命質量有重要的意義。

[1] 倪鑫,郁正亞,黃志剛,等.頸動脈切除重建術在頭頸腫瘤中的應用[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2008,15(5):277.

[2] 梁振源,洪育明,林潑水.晚期頭頸部惡性腫瘤受累頸動脈重建術[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2006,20:257-258.

[3] Dare AO,Gibbons KJ,Giliihan MD,et al.Hypotensive endovascular test occlusion of the carotid artery in head and neck cancer[J].Neurosurg Focus,2003,14:5.

[4] 王啟月.7例頸動脈體瘤患者手術前后的護理[J].天津護理,2008,16(5):265-266.