神經內鏡下經單鼻腔—蝶竇入路垂體瘤切除術的護理配合

史美萍,謝 倩

垂體瘤是顱內常見的腫瘤之一,90%以上的垂體瘤適合經蝶竇入路進行手術,此手術較傳統手術有視角寬闊、視野清晰、手術時間短、創傷小、并發癥少、垂體功能保存率高等優點[1]。2007年1月-2009年1月我院在全身麻醉下采用神經內鏡經單鼻腔—蝶竇入路為37例垂體瘤病人進行手術,效果滿意。現將該手術的護理配合體會總結如下。

1 臨床資料

本組病例37例,男23例,女14例,年齡最大71歲,最小16歲,平均年齡43.5歲,臨床均診斷為垂體瘤,均經 CT、垂體MRI增強掃描檢查符合神經內鏡下經單鼻腔—蝶竇入路垂體瘤手術條件。

在氣管插管及全身麻醉下,采用外徑4 mm的0°觀察鏡循一側鼻腔逐漸伸入至鼻中隔的后1/3處剝離黏膜,定位蝶竇開口,進入蝶竇腔。打開鞍底“十”字切開硬膜暴露瘤體,分別用超聲吸引、刮圈等器械去除瘤體,采用30°觀察鏡伸入鞍內檢查瘤體切除情況,蝶竇和創面填塞,后鼻道通暢。

2 術前準備

2.1 病人準備 手術室護士前1 d進行訪視,評估病人的心理問題,并及時給予解決。根據病人具體情況制訂個性化的護理訪視方案進行健康宣教。簡要介紹手術過程及優點、手術室環境以及成功病例,以緩解病人的緊張情緒。告知病人沖洗鼻腔、練習用口呼吸的方法,保持大便通暢,盡可能避免顱內壓增高。檢查CT和M RI等資料。建立良好的護患關系,取得病人的信任。

2.2 手術儀器及器械準備 SONY電視錄像監視系統,0°、30°硬質內鏡及冷光源線,加長磨鉆動力系統及附件,Sǒring超聲吸引器(CUSA)及其附件,長的絕緣雙極電凝機,鼻蝶入路垂體瘤專用器械(黏膜咬鉗、咬切鉗、蝶竇咬鉗、刮圈鼻用吸引器等),自制沖水系統。硬質內鏡及其冷光源線采用STERIS低溫滅菌柜進行滅菌。各種器械均應高壓蒸汽滅菌后使用。

2.3 藥品及物品準備 鹽酸腎上腺素(0.2%外用浸泡棉片填塞鼻腔用,0.1%手術中浸棉片吸血時用),常用搶救藥,棉片,明膠海綿,可吸收止血紗布,生物蛋白膠,生物人工硬腦膜。

3 術中配合

3.1 巡回護士配合

3.1.1 麻醉配合與體位安置 核對病人無誤后給予安慰性語言,緩解術前緊張情緒并取得其配合。于上肢建立靜脈通道,協助麻醉師進行橈動脈穿刺、誘導給藥、經口插管、全身麻醉。對病人實施保護性約束,病人取仰臥位,軀干抬高20°,頭輕度后仰,前額—頦連線處于水平,頭高于心臟水平以減少出血,并向術者方向偏轉 10°～20°利于術者操作,根據病人體型于肩下墊合適小型體位枕、枕頭圈。用3L小貼膜保護雙眼。

3.1.2 儀器使用 雙極電凝、CUSA的腳踏開關用保護套包好并置于術者同側利于操作。安裝吸引瓶、壓力水源,連接儀器線路接頭,接通CUSA電源,自檢成功Information顯示OK指示燈亮后調節各參數:吸引壓力調至30%,超聲功率調至20%～40%,水流系數調至35%。連接SONY冷光源線調節亮度至2檔適合術野照明。磨鉆動力系統術中使用時間較短,用后及時撤出以減少逆行感染的機會。連接各儀器均自檢調試后使用,根據手術需要隨時調整參數。

3.1.3 合理布局 以手術床作為參照物(適用于右利手),床前擺放內鏡器械車及SONY電視錄像監視系統,左側依次自制沖水系統助手、麻醉機、雙極電凝機器,右側依次CUSA機、術者、器械護士、基礎器械車,胸前固定高于胸部20 cm～30 cm的器械托盤。各儀器距離術區大于50 cm。

3.1.4 術中觀察 病人術中均實施控制性低血壓,橈動脈可準確監測血壓,注意將監測感應器置于與心臟平齊,防止管道打折,穿刺手臂自然安置同側身旁,避免監測數值不準確。觀察生命體征變化,計算輸入液體與排出尿量,發現異常及時反映。由于術中使用儀器線路較多,故應嚴格區分無菌界限,減少逆行感染機會。密切觀察手術過程,及時提供術中需要物品,避免影響手術進程。

3.2 器械護士配合

3.2.1 物品清點及配合 器械護士與巡回護士在手術開始前、填塞前、填塞后清點棉片。協助醫生于碘伏消毒后將浸有0.2%鹽酸腎上腺素棉片塞入術側鼻腔,使鼻黏膜血管收縮減少出血。取出STERIS低溫滅菌柜里的硬質內鏡及其冷光源線,依次連接各儀器檢測試用,器械按手術需要擺放有序。鼻鑷取出術前塞入鼻腔棉片。

3.2.2 游離鼻中隔后1/3 遞術者4 mm的0°觀察鏡循術側鼻腔進入觀察,逐漸伸入至鼻中隔的后1/3處,鼻中隔剝離子將此處黏膜剝離,鼻黏膜咬鉗擴大剝離面積,0.1%鹽酸腎上腺素棉片保護性吸血壓迫止血,并向對側推開暴露蝶竇開口,電凝止血。隨著深度增加,腔隙逐漸變小,術中用棉片要求越小,注意一定保護好棉片及系帶使之成為一體。

3.2.3 暴露蝶竇開口及打開硬膜 以蝶竇開口作為上界,遞蝶竇咬鉗并自雙側蝶竇開口處咬去蝶竇前壁黏膜1.5 cm～2.0 cm大小[2],電凝止血,將沖水管道遞于助手保持術野清晰,加長磨鉆沿蝶竇開口磨去蝶竇前壁進入蝶竇腔,蝶竇黏膜電凝后切除,使用磨鉆時由于高速運轉需及時沖水降溫。電凝鞍底硬膜,遞穿刺針穿刺確定無血液、腦脊液后,鉤刀勾起電凝“十”字打開硬腦膜,暴露瘤體。

3.2.4 切除瘤體 用棉片保護瘤體周圍重要組織、神經、血管等,遞CUSA吸去瘤體中央大部,每次CUSA腳踏停止利用約15 s的緩沖時間及時吸水,將管道沖洗干凈防止堵塞,避免管道打折。刮圈去除術野剩余部分,換外徑4 mm的30°觀察鏡伸入鞍內觀察腫瘤切除情況,側彎刮圈進一步清掃瘤體,刮出瘤體,及時清理刮圈,避免術野模糊。

3.2.5 填塞 術中鞍膈未破損無腦脊液漏者,提供明膠海綿填塞蝶竇創面,生物蛋白膠粘合,遞鼻中隔剝離子將鼻中隔后1/3黏膜復位即可。若術中鞍膈裂口大,腦脊液漏明顯者,提供生物合成的人工硬腦膜、生物蛋白膠將鞍底和蝶竇腔致密填塞,鼻中隔黏膜復位,鼻腔勿填塞,后鼻道通暢。由于人工硬腦膜浸泡于固定液中保存,所以使用前用0.9%氯化鈉溶液沖洗減少刺激。

[1]李美清,丁松,黃柳芳,等.鼻內鏡下垂體瘤切除手術的配合[J].全科護理,2009,7(6B):1527-1528.

[2]周章明,袁先厚.單純神經內鏡下經單鼻腔—蝶竇入路手術治療垂體瘤[J].中華神經醫學雜志,2008,7(6):618-619.