伏立康唑致嚴(yán)重不良反應(yīng)1例

陳素萍

伏立康唑致嚴(yán)重不良反應(yīng)1例

陳素萍

1 病例介紹

病人,女,53歲,顱頸部占位術(shù)后30年,因步態(tài)不穩(wěn)伴肢體麻木5年、加重4個月,MRI示：枕大孔及頸椎上部椎管內(nèi)腫瘤。于2008年9月1日行腫瘤切除術(shù),術(shù)中及術(shù)后病理診斷為脊膜瘤。術(shù)后給予脫水、止血、神經(jīng)營養(yǎng)以及拉氧頭孢(噻嗎靈)抗感染治療。術(shù)后病人持續(xù)低熱,術(shù)后1周糞常規(guī)找到真菌孢子,口服制霉菌素、伊曲康唑。術(shù)后2周病人主訴頭痛、頸部疼痛,給予戴芬口服,疼痛緩解。體溫逐漸恢復(fù)正常,10月3日停用噻嗎靈。1 d后體溫升高至38.8℃,對癥治療2 d后體溫控制不佳,再次用噻嗎靈抗感染治療。腰椎穿刺查腦脊液示：潘迪氏試驗(yàn)陽性,白細(xì)胞計(jì)數(shù)180×106/L,單核細(xì)胞0.85,多核細(xì)胞0.15,腦脊液蛋白0.70 g/L,真菌陰性,給予鞘內(nèi)注射噻嗎靈50 mg,每日1次,體溫逐日下降至正常。10月17日體溫再次升高至38.0℃,口腔涂片、尿液中均找到真菌孢子,停用制霉菌素、伊曲康唑,改用伏立康唑靜脈輸注,10月18日起體溫正常。10月19日病人出現(xiàn)視物模糊,畏光,流感樣癥狀,睡眠差,腰背疼痛,腹脹,四肢輕度水腫。查血肌酐 234 μ mol/L,血鈉 130 mmol/L。10月20日病人自覺腰背劇痛,惡心,嘔吐,腹脹明顯,腹部膨隆,B超示結(jié)腸積氣。面部、四肢全身凹陷性水腫,肌酐254 μ mol/L。21日病人嗜睡,雙瞳震顫,考慮為伏立康唑不良反應(yīng)引起,停用伏立康唑。肌酐396 μ mol/L、尿素氮8.5 mmol/L、白蛋白28 g/L,給予呋塞米 20 mg靜脈注射,輸血漿200 mL,癥狀無明顯改善。22日病人出現(xiàn)意識蒙朧,幻覺,言語不清,尿潴留,給予留置導(dǎo)尿,肉眼血尿,24 h尿量為600 mL。肌酐467 μ mol/L、尿素氮15.5 mmol/L,考慮急性腎功能不全,轉(zhuǎn)入重癥病房,行血液透析治療,并給予激素、白蛋白及其他藥物對癥支持治療。10月26日病人意識清醒,腹脹、水腫減退,腎功能逐漸恢復(fù),停血液透析治療,轉(zhuǎn)入普通病房。經(jīng)對癥支持治療,口腔、尿、糞真菌檢查均為陰性,于11月 5日出院。出院后1個月復(fù)查腎功能正常。

2 護(hù)理

建立多條靜脈通道,保證給藥途徑。采用股靜脈穿刺置管行血液透析,保持置管處干燥、無滲血、無紅腫,每周更換2次透明敷貼,有污染或滲血及時更換。心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察生命體征,了解血壓動態(tài)變化,觀察心率、心律變化,注意有無并發(fā)心力衰竭、心律失常。注意呼吸的頻率、節(jié)律,有無深呼吸,觀察意識變化。準(zhǔn)確記錄出入液量,嚴(yán)格控制補(bǔ)液量和速度。記錄每小時尿量、顏色變化。注意有無電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn),定時監(jiān)測,觀察其動態(tài)變化。記錄24 h出入量,監(jiān)測腎功能變化,保持病室安靜、通風(fēng)、空氣清新,遵醫(yī)囑及時合理用藥,監(jiān)測體溫,防止感染。急性腎衰竭期間,蛋白質(zhì)分解代謝旺盛。病人出現(xiàn)意識障礙,進(jìn)食困難,給予留置胃管鼻飼能全力。意識清醒拔除胃管后,進(jìn)食高熱量、高維生素、高生物效價(jià)的食物,如雞蛋、牛奶、瘦肉等流質(zhì)、半流質(zhì)飲食,促進(jìn)吸收。根據(jù)電解質(zhì)監(jiān)測情況,合理添加含鉀、鈉、氯食物。病人由于長期臥床,進(jìn)食量少,且腎衰竭時有大量尿素排出,口腔異味,并且口腔內(nèi)大量細(xì)菌刺激黏膜,易形成潰瘍,應(yīng)保持口腔清潔。又因病人合并真菌感染,給予碳酸氫鈉口腔護(hù)理。由于病人手術(shù)部位為顱頸交界處,病程較長,臥床時間久,且使用伏立康唑后并發(fā)全身水腫,易發(fā)生壓瘡,應(yīng)給予臥氣墊床,保持床單位清潔干燥,2 h協(xié)助翻身叩背1次,每日溫水擦身2次,保持皮膚清潔。病人由于病程長,臥床時間久,對疾病缺乏認(rèn)識,使用伏立康唑后病情加重,出現(xiàn)焦慮、悲觀心理,擔(dān)心疾病預(yù)后。護(hù)士做每項(xiàng)護(hù)理操作時,應(yīng)向病人做好必要的解釋,緩解焦慮情緒,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心,積極配合治療,順利度過危險(xiǎn)期。

3 討論

急性腎衰竭是因各種原因使兩腎功能在短期內(nèi)迅速減退,血尿素氮、肌酐迅速升高,并引起水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)及急性尿毒癥癥狀[1]。伏立康唑是一種新型廣譜抗真菌藥,其作用機(jī)制是抑制真菌中細(xì)胞色素氧化酶P450系統(tǒng)的14-α-去甲基酶,使羊毛甾醇不能轉(zhuǎn)化為14-去甲基羊毛甾醇,進(jìn)而阻止真菌細(xì)胞膜麥角甾醇的合成,導(dǎo)致真菌細(xì)胞死亡。研究顯示,伏立康唑?qū)?yán)重難治的真菌感染,特別是氟康唑耐藥的真菌感染有明顯的療效,對顱內(nèi)感染有良好的效果,首次用藥第1天給予首次負(fù)荷劑量,24 h內(nèi)其血藥濃度即接近于穩(wěn)態(tài)濃度。如不給予負(fù)荷劑量,僅為常規(guī)用藥,則需到第 6天才能達(dá)到血藥濃度穩(wěn)態(tài)[2]。腎功能障礙者使用伏立康唑過程中必須密切監(jiān)測血肌酐水平,如有升高應(yīng)考慮口服給藥。伏立康唑使用過程中可能會產(chǎn)生全身多系統(tǒng)的不良反應(yīng),臨床醫(yī)生在使用時應(yīng)仔細(xì)閱讀產(chǎn)品說明書,正確判斷疾病治療過程中出現(xiàn)的變化。

[1]楊淑芳.急性腎衰竭病人的搶救及護(hù)理[J].全科護(hù)理,2009,7(8C)：2216.

[2]陳小客,歐陽燕.伏立康唑引起嚴(yán)重全身水腫1例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(13)：2362.

One case with Voriconazole induced severe adverse reaction

Chen Suping(Affiliated Second Hospital of Suzhou University,Jiangsu 215004 China)

R473.73

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.05.055

1009-6493(2010)2B-0466-01

陳素萍(1974—),女,主管護(hù)師,大專,從事臨床護(hù)理工作,工作單位：215004,蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院。

2009-05-21)

(本文編輯 張建華)