醫(yī)保醫(yī)師管理：基金風(fēng)險(xiǎn)防范關(guān)口前移山東全省推行醫(yī)保定崗醫(yī)師管理制度收獲三方共贏

醫(yī)保醫(yī)師管理：基金風(fēng)險(xiǎn)防范關(guān)口前移山東全省推行醫(yī)保定崗醫(yī)師管理制度收獲三方共贏

編輯點(diǎn)評(píng)

重復(fù)檢查、偽造病歷、虛構(gòu)醫(yī)療事實(shí)……只要醫(yī)保醫(yī)師有其中一種違規(guī)行為，就會(huì)如同駕駛員違章一樣被警告、扣分，重者將被暫停甚至取消醫(yī)保醫(yī)師資格；而對(duì)誠(chéng)信醫(yī)師則予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)，并將考核結(jié)果納入執(zhí)業(yè)醫(yī)師年度考核體系。這是山東省推廣的醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師管理制度的一部分，旨在進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金管理，規(guī)范醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為。

加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作的重點(diǎn)，抓好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生管理則是開(kāi)展此項(xiàng)工作的基礎(chǔ)。這是因?yàn)槎c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師直接面對(duì)患者，是防范基金風(fēng)險(xiǎn)的直接端口，是實(shí)施醫(yī)保服務(wù)的主要載體，把管好用好醫(yī)保基金的責(zé)任，從政府醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，直接落實(shí)到每個(gè)醫(yī)保醫(yī)師身上，此舉將有效地從源頭上遏制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。

為將基金風(fēng)險(xiǎn)防范關(guān)口前移，管好醫(yī)生手中的“筆”，山東省及各地市制定了一整套定崗醫(yī)師準(zhǔn)入、激勵(lì)、約束、退出機(jī)制。青島市在考核方面制定了詳細(xì)的考核辦法和違規(guī)行為的扣分標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行積分淘汰制；淄博市醫(yī)保部門(mén)則與市衛(wèi)生局聯(lián)合將對(duì)定崗醫(yī)師的醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)再教育納入執(zhí)業(yè)醫(yī)師年度考核體系，與職稱晉級(jí)掛鉤；濟(jì)寧市則以信用等級(jí)管理為突破口，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師進(jìn)行等級(jí)分類管理；濟(jì)南市建立了醫(yī)保醫(yī)師信用檔案，完整記錄責(zé)任醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師的職責(zé)情況，實(shí)行能進(jìn)能出的流動(dòng)機(jī)制。

通過(guò)對(duì)定崗醫(yī)師的管理，加大了醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束力，尤其是停止醫(yī)保服務(wù)資格的處罰，對(duì)定崗醫(yī)師起到了明顯的制約作用。這為遏制不合理檢查、用藥現(xiàn)象，防止大處方和過(guò)度醫(yī)療，提供了一條可循之路。

山東省在2006年出臺(tái)了《山東省醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師管理意見(jiàn)》，明確了醫(yī)保定崗醫(yī)師的范圍，培訓(xùn)考核、登記、備案確認(rèn)程序，在全省推行醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師管理制度，并建立了配套的制度和機(jī)制。

截至目前，全省17市有16個(gè)市在二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院全面實(shí)施定崗醫(yī)師管理制度。實(shí)施定崗醫(yī)師管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到1900家，占定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的90%，定崗醫(yī)師人數(shù)達(dá)7萬(wàn)余人，占醫(yī)師總數(shù)的92%。

一、深化定崗醫(yī)師管理的措施

1.“組合拳”推進(jìn)定崗醫(yī)師管理

把定崗醫(yī)師管理納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)、協(xié)議管理、目標(biāo)規(guī)范化管理考核中，形成“組合拳”。建立定崗醫(yī)師準(zhǔn)入、激勵(lì)、約束、退出機(jī)制。對(duì)違規(guī)醫(yī)保定崗醫(yī)師達(dá)到一定比例的，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)、信用等級(jí)和質(zhì)量保證金掛鉤，違規(guī)嚴(yán)重者可由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。

2.建立全省的定崗醫(yī)師檔案，實(shí)現(xiàn)信息化管理

不斷完善醫(yī)保計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，加強(qiáng)監(jiān)控機(jī)制。建立全省醫(yī)保定崗醫(yī)師信用檔案，對(duì)醫(yī)師信用情況進(jìn)行記錄，在醫(yī)保系統(tǒng)中增加定崗醫(yī)師管理模塊，增強(qiáng)統(tǒng)計(jì)功能，按定崗醫(yī)師代碼查詢其醫(yī)療行為，提高管理的可操作性和監(jiān)督力。

3.與衛(wèi)生等部門(mén)聯(lián)合出臺(tái)相關(guān)政策，提高管理水平

定崗醫(yī)師與執(zhí)業(yè)醫(yī)師的基本要求大致相同，在執(zhí)業(yè)醫(yī)生管理上，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生行政部門(mén)各有側(cè)重。隨著定崗醫(yī)師制度的推行和醫(yī)保覆蓋面的不斷擴(kuò)大，進(jìn)一步加強(qiáng)與衛(wèi)生部門(mén)協(xié)調(diào)溝通，相互支持，制定統(tǒng)一的管理、考核、獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)。將醫(yī)保考核情況與定崗醫(yī)師績(jī)效測(cè)評(píng)、工資待遇、晉級(jí)制度掛鉤，加大監(jiān)管效力，真正起到獎(jiǎng)優(yōu)懲劣作用。

為深化定崗醫(yī)師管理，2009年12月山東省人力資源和社會(huì)保障廳、衛(wèi)生廳聯(lián)合發(fā)文表彰了全省首批百名優(yōu)秀定崗醫(yī)師，這批醫(yī)師涉及全省17市、95家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，既有省級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院，也有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，具有一定的代表性，在全省產(chǎn)生了較好的影響。

二.成效

1.促進(jìn)醫(yī)、保、患三方關(guān)系和諧。實(shí)行定崗醫(yī)師制度以后，醫(yī)生

濟(jì)南