醫療保險談判機制要買方主導

本刊記者/海 韻

醫療保險談判機制要買方主導

本刊記者/海 韻

作為醫療服務買方代言人的醫保經辦機構在與醫藥服務賣方的醫療機構、藥品供應商的談判中，必須買方主導。否則，中央提出的“發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用”的要求就難以實現，有負中央和億萬參保人的重托。

1 角色：由單純付賬者變為談判團購者

醫保經辦機構要從單純的付賬者轉變為談判團購者，必須深刻理解談判的內涵，增強市場博弈理念。

首先，建立健全談判機制，不是權宜之計，而是深化醫改、完善醫療保障制度的長效舉措。要用“三個充分認清”認識談判機制的重要作用：一是要充分認清建立談判機制是醫療保障制度建設的一項重要內容，是醫改和醫保的三大機制（籌資機制、價格形成機制、談判機制）之一，不可或缺；二是要充分認清建立談判機制是發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用制約作用的一項長效舉措，不是權宜之計；三是要充分認清談判機制是醫療保險運行機制和管理方式的一個創新之舉，需要不斷完善。進而還要做到“三個堅持”：一是要堅持統籌協調的思路，即建立談判機制要與醫療保障制度的整體建設統籌安排，協調推進，改變目前研討欠深入、實踐探索滯后的狀況；二是要堅持從長計議的思路，把建立健全談判機制作為事關基本醫保制度可持續發展的長遠大事來抓；三是要堅持積極探索、逐步完善的思路，把談判機制建設作為一個不斷豐富和完善的過程，特別要注意將實踐探索中的新鮮經驗及時充實到談判機制中。

其次，要轉變個體就醫中“唯醫是從”的支付習慣，確立“團購必須經過談判、談判必須是團購的談判”的新理念。醫療服務的特殊性，決定了個體就醫行為永遠左右不了醫療服務，因此也不可能有個體就醫者與醫療服務提供者進行談判，個體就醫者只能是“唯醫是從”的付款者。醫保付費與就醫個體付費的區別在于，醫保制度把億萬散兵游勇式的就醫個體聯結為一個利益共同體，形成了強大的集團購買優勢，足以左右醫療服務行為。但是，這種優勢不會自發地去發揮作用，必須通過談判才能實現。團購，必須經過談判；談判，必須是團購的談判——談判與團購的有機融合，才能對醫療服務發揮調節作用。人們盼望的醫療服務產品與醫療服務價格的物有所值和質優價廉，只有通過團購談判即一次次博弈才會實現。

第三，要轉變行政管理式的強制管控理念和一方說了算的習慣，確立平等協商的理念。建立醫療服務買方主導的談判機制，必須正確理解“主導”的內涵：主導，不是爭個誰高誰低、而是講平等，不是分個誰輸誰贏、而是講共贏；主導，不是指個人或某個機構說了算，而是指以億萬參保群眾的根本利益為主導。平等協商是談判機制的一個重要支撐點，只有以廣大參保群眾的根本利益為主導進行談判，才是實質性的平等。人民群眾盼望公平，其中就包括醫藥服務價格公平，對價格虛高深惡痛絕。建立醫療服務買方主導的談判機制就是建立以廣大參保群眾根本利益為主導、體現公平的談判機制。

第四，要確立談判過程公開透明、反復博弈的理念。談判的打包價都是有標準的。面對標準，醫院一定會說低，醫保機構一定會說不低，這種現象在什么地方都會出現。在國外，如德國、澳大利亞，都是經過反復博弈才能最終達成協議，博弈的過程都是公開的。但是，在我國的此類談判中，沒有一方把博弈的過程和制定標準的依據公開出來，誰都不公布自認為合理的成本。例如，南方某市在談判主體雙方爭執不休的情況下，市政府讓物價局出面去測算打包價，但是方式不透明，結果引起三方吵來吵去。經過調研發現，醫保部門測算的是過去若干年職工的費用，而醫療機構測算的是自費病人的費用，測算打包價的依據不同， 結果也就不同，很難達成協議。最簡單的辦法是公開透明，醫療機構可以由協會出面與醫保部門談判，同時還要有中介方和組織方，可以由發改委組織談判，公布測算標準，找專家評審，經過博弈達成平衡。

2 能力：在學習和實踐中逐漸凸顯

建立醫療服務買方主導的談判機制，必須提升談判能力和團購實力。其中，團購實力是基礎，談判能力是關鍵。談判能力不強，團購實力再強也難以充分顯示和發揮優勢。

培養和提升醫保經辦系統的談判能力既是一項迫切任務，又是一個長期課題。迫切性表現在，總體來看談判還是個新課題，經辦系統普遍缺乏這方面的系統性知識和專業化能力，而中央醫改文件又提出了明確要求；長期性表現在，建立談判機制并非權宜之計，提升談判能力亦非朝夕功夫，必須持之以恒地抓談判能力建設。

一是系統地學習談判的專業知識。江蘇省醫保經辦系統近年來一直把培訓和專題研討活動作為談判能力建設的抓手。省醫保中心有自編的系統性教材、教案和教法，全省各地普遍開展了談判知識、技巧培訓工作，年年開展以提升談判能力為目的的理論研討活動。經過培訓，全省醫療保險經辦系統形成了研究談判、學習談判的氛圍，普遍提高了談判技巧，談判的主導地位逐步確立。

二是在實踐中鍛煉談判技巧。有的醫療服務賣方不愿意參加談判，怕把價格談低了。有的說：“我不參加談判，你拿我有什么辦法？”其實，這也是想主導談判的一種表現方式，即以“免談”的方式叫你談不成，從而主導醫療服務賣方的價格不降低。

博弈開始了，技巧也顯示出來了——醫保經辦機構向所有醫療服務賣方發出書面通知，告知其談判時間、地點、具體內容等，要求其按時參加。否則，將視為自動取消談判所涉及項目的定點資格。這種內容的通知發出后，“免談者”變成了談判者。這就談出了買方主導的談判機制。

談出買方主導的談判機制，也就談出了基金的使用效益和參?；颊呓洕摀臏p輕。在江蘇省各地市，凡是經過醫療服務買賣雙方談判的藥品、診療項目、特殊醫用材料價格，均達到了普遍降價目的，而且降幅較大，統籌基金支出和參保人自負部分均明顯減少。

三是用數據支撐談判能力。之所以能談出醫藥費用普遍降價的效果，除了得益于談判技巧之外，還得益于江蘇省醫保中心為主導談判而建立的藥品、診療項目、特殊醫用材料價格數據信息庫。同一種藥品、同一個劑型，全省三甲綜合醫院的最高與最低價格分別是多少，外省的同類指標是多少等等，打開信息庫都能看個明白。談判時用數據說話，增強了說服力和主導性，醫療服務賣方不得不接受現實，更不得不承認事實。實踐證明，江蘇省醫保中心建立的數據庫是不可或缺的硬件談判能力。 “醫保經辦機構如果不重視談判能力建設，有優勢也難以充分發揮出來，提升能力的必由之路還是要靠專業化培訓、專題性研討和信息化建設?！?江蘇省醫保中心副主任嚴娟如是說。

從全國總體情況來看，醫療服務買方主導的談判機制尚未形成。在這方面，江蘇率先走出了具有示范意義的一步。他們的實踐既有借鑒性更有啟發性。

3 實力：建立主導機制的資本

集團購買才有實力，集團越大實力越強。做大做強集團購買，才能為建立買方主導的談判機制增加資本。

首先，聚集和整合資源。做大做強集團購買，必須做好三個方面的工作：一是要不斷擴大基本醫療保險制度覆蓋范圍，努力實現“人人享有”，推進全民醫保進程，做大增量資源。二是要整合城鄉分設、管理分離的基本醫療保險制度，不失時機地加快推進城鄉統籌，做強存量資源。三是要加快推進地市統籌，聚百川于江海，將伸開的五指變成拳頭。例如，湖南的一些縣級統籌地區在沒有實現地市統籌的情況下，聯合起來與醫療服務賣方進行談判，一舉改變了此前因勢單力薄賣方根本不談的現象。這說明提高統籌層次、整合管理資源對增強談判實力起著重要作用。

其次，用好用足團購機制。在做大做強集團購買的同時，還要做活購買機制。不能因為是集團購買而只買大不買小，在堅持質優價廉的原則下，什么都可以集團購買，大至區域人群服務，小至某一常用藥品；買誰的都可以，不分姓公和姓民、機構和個人、大醫院和小診所，誰的產品質優價廉就買誰的。團購機制不是單純的方法問題，團購機制越活越能談出醫療保險的主導地位。

第三，抓住關鍵環節。在談判中，要抓住就醫與結算兩個環節，使醫療保障直接作用于醫療服務的準入、配置、價格和效率。怎么談，談什么都可以，關鍵在于談出醫療保險的主導地位和團購的成本效益。

第四，學會配套運用公共管理資源。作為公共服務的醫療保險集團購買，出于公共利益需要，在談判中應該學會配套運用區域衛生規劃、醫藥價格和服務規范等公共管理資源。

建立買方主導的談判機制，醫療保險經辦機構無論在增強團購實力還是在提升談判能力方面，都還有一段相當長的路要走。從現在起，要把建立健全談判機制作為一門學問進行廣泛、深入的研究，改變目前許多人對談判機制知之不多、知之不深、運用也不得心應手的現狀。要組建專業化的談判團隊，加強談判技巧研究，學會運用團購優勢和創新團購機制。