切實加快醫療保險城鄉統籌的步伐

文/王東進

切實加快醫療保險城鄉統籌的步伐

文/王東進

醫療保險的城鄉統籌是大勢所趨，眾望所歸,其基本結論是“早統早主動、早受益，越晚統越被動、損失會越大”。

在黨中央國務院一系列重大決策和部署的指引下，我國醫療保障制度建設事業突飛猛進，取得了歷史性的成就。以城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險和城鄉醫療救助制度為主體的具有中國特色的醫療保障體系已基本上實現了對城鄉居民的全覆蓋，向人人享有基本醫療保障和基本醫療服務的目標邁出了堅實的步伐，可以說是國人稱道，舉世矚目。

當前，我國醫療保障制度建設進入了新的歷史階段，一些深層次的矛盾和困難逐漸凸顯出來。如何加快城鄉統籌步伐，進一步理順體制，創新機制，完善制度，實現保障公平、運行穩健，發展永續，是擺在我們面前需要深入研究和認真解決的重大課題。

我們在調研中發現，城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療（簡稱“新農合”）由于制度分設、管理分離、資源分散，不但提升了管理成本，降低了管理效率，給城鄉居民帶來諸多不便，而且固化了城鄉二元結構，對實現公平正義、促進社會和諧造成了嚴重障礙和負面影響，突出表現為“三個不利于”和“三個重復”。

“三個不利于”：一是不利于體現社會公平。城鄉醫療保險制度分設，使廣大居民只能根據戶籍身份被動加入相應的保障制度，強化了城鄉戶籍觀念，固化了二元社會結構，不能很好地體現社會保險的公平性。二是不利于人力資源的流動。隨著我國城鎮化快速推進，人力資源在城鄉間的流動加快，城鄉醫療保險制度不貫通，信息不共享，管理不統一，造成這些流動的從業人員醫療保險關系難以接續，待遇無法銜接，農民工在城鄉之間流動時醫保關系轉移接續尤為困難。三是不利于醫療保險制度的可持續發展。城鄉醫療保險制度分別由不同部門管理和經辦，無法統籌謀劃各項保險制度的長遠發展，無法統一、科學評估制度運行的真實績效，增加了體制成本，造成了社會資源的嚴重浪費。

“三個重復”：一是居民重復參保。當前，職工醫保、居民醫保由人力資源社會保障部門管理，新農合由衛生部門管理，由于管理方式和信息系統的不統一，信息不能共享，實際工作中又存在互爭參保資源的問題，導致各地普遍存在著城鄉居民重復參保的現象。特別是農民工、鄉鎮企業職工、在城鎮就讀的農村學生、被征地農民等人群的重復參保問題非常突出。天津、成都、廈門、泰州整合醫療保險管理資源后，通過信息系統比對，分別發現有45萬、27萬、8萬、20萬人重復參保；南京市棲霞區11萬城鎮居民參保人員中，就有4萬人同時又參加了新農合。二是財政重復補貼。據已經實行城鄉統一管理地區的典型分析和大致推算，重復參保的比例約占城鄉居民參保人數的10%左右。按今年城鄉參保居民人均財政補貼120元計算，財政將為約1億參保居民重復補貼120億元，明顯增加了各級財政的不合理負擔。三是重復建立經辦機構和信息系統。經過十多年的努力，城鎮醫療保險經辦機構的信息系統已經基本完善，如果新農合再設立一套經辦機構和信息系統，勢必增加管理成本，降低管理效率，浪費大量財政資金。據廈門等城市財政局估算，假如參照城市醫療保險信息系統建設新農合信息系統，需要再投入約6000-8000萬元（不包括每年的維護費用）。全國是一個多么大的費用，可想而知！

如何解決“三個不利于”和“三個重復”的問題，實現基本醫療保障制度的全面協調可持續發展？中央指明了方向，《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發[2009]6號）指出，要“有效整合基本醫療保險經辦資源，逐步實現城鄉基本醫療保險行政管理的統一”。為貫徹落實中央醫改文件要求，徹底解決“三個不利于”和“三個重復”的問題，不少地方已經開展了積極探索。例如：廣東省從2004年開始探索醫療保險城鄉統籌，是全國推進速度最快的省市之一。全省21個地級市中，已經有深圳、珠海、東莞等10個市開展醫療保險城鄉統籌探索，清遠、陽江、梅州等市政府已經決定將新農合移交社保部門統一管理。福建省明確了人力資源社會保障廳統籌城鄉醫療保障工作的職能，要求新農合信息系統依托職工醫保信息系統，省政府每年拿出200萬元專項經費對開展醫療保險城鄉統籌的地區進行獎勵。目前，廈門市和邵武、上杭等20多個縣實現了醫療保險城鄉統籌。福州市政府常務會議決定，積極創造條件將新農合移交社保部門管理。江蘇省無錫、鎮江、蘇州、常州、泰州等城市積極開展城鄉統籌的探索，各城市都十分注重制度銜接，出臺了轉移接續辦法；同步提高醫療保險統籌層次，提高基金共濟能力。四川省成都、樂山、廣元蒼溪等市縣都對醫療保險城鄉統籌進行了積極探索。據有關部門統計，目前已全面開展醫療保險城鄉統籌的地區有天津、重慶和寧夏3個省級行政區、21個地級城市和103個縣(區、市)。這些地區除浙江嘉興和33個縣（區、市）城鄉居民醫療保險由衛生部門統一管理外（職工醫保仍由社保部門管理），其余地區均由社保部門統一管理。

各地探索城鄉統籌已經取得了明顯成效。一是制度公平性增強，農村居民得到更多實惠。調研過程中，接觸到的參保農民普遍反映，醫療保險實現城鄉統籌后，就醫選擇范圍更廣，醫療保障范圍更大，報銷比例和封頂線普遍有所提高，享受的服務更為便利。如成都市新農合并入城鄉居民醫保后，定點醫療機構由原來的500家增加到935家；可報銷的藥品由500多種擴大到2000多種；政策范圍內醫療費用報銷比例由49%提高到60%。二是適應了人員流動的需要。城鄉醫療保險統一制度，消除了同一地區人員城鄉流動的制度障礙，實現了居民城鄉流動后的醫療保障“無縫”銜接。江蘇鎮江、昆山等地實行城鄉居民醫保制度后，同步明確了居民醫保和職工醫保繳費年限的折算辦法，解決了居民在醫保制度間轉換時的醫療保障權益保護問題。三是避免了重復參保、重復補貼。城鄉統一參保管理和信息系統，可以核查重復參保人員的情況，基本消除重復參保現象，避免財政重復補貼。四是管理效率提高，成本降低。實現醫療保險城鄉統籌的地區，依托現有城鎮醫療保險經辦系統和信息網絡，實行統一規范、一體運行的管理服務，既迅速提升了農村居民醫療保障的管理服務水平，又大大降低了管理成本。如天津市實行城鄉醫療保險統一管理后，節省信息化重復投入2150萬元；江蘇興化（縣級）市2008年實行居民醫保和新農合統一管理，一年節約管理費用50多萬元。五是充分發揮了醫療保險對醫療服務的監督制約作用。由社會保障部門負責醫療保險城鄉統一管理的地區，在整合管理資源后，從根本上解決了新農合基金由鄉鎮衛生院代管、鄉鎮衛生院監督機制缺失、“既當裁判員又當運動員”造成的基金濫用問題。六是促進了醫療衛生事業的健康發展。廈門等一些城市衛生部門的同志深有體會地說，新農合移交人力資源社會保障部門管理后，理順了社會保障與醫藥衛生系統的職能，有利于衛生部門集中精力搞好基本衛生服務，發展醫藥衛生事業。

通過調研，我認為有以下四點啟示：

一是醫療保險的城鄉統籌勢在必行。各地的發展改革、財政、人力資源社會保障、衛生等部門都充分認識到實現醫療保險城鄉統籌的重要性、緊迫性和必然性，認為中央提出的統一醫療保障管理體制的決策是正確的，適時的，完全符合科學發展觀關于統籌城鄉發展的要求，有利于消除城鄉二元結構，促進社會公平。這是推進醫療保險城鄉統籌的思想基礎。

二是醫療保險城鄉統籌的條件已基本具備。經過多年探索，醫療保險在制度、管理和工作等方面都基本具備了城鄉統籌的條件。在制度層面，新農合經過近幾年的發展，特別是政府投入力度不斷加大，初始意義上的“合作”成分已經很小，而籌資機制、運行機制、保障方式和經辦管理等，都已經具備了基本醫療保險制度的屬性，與城鎮居民醫保有了相同的制度基礎。在管理層面，通過十幾年努力，全國上下已經建立起了一套較為完善、高效的基本醫療保險管理經辦服務體系，將現有的經辦隊伍和信息系統進行適當整合和擴容，就完全可以承擔城鄉統籌之后的經辦服務管理。在工作層面，近幾年來不少地方已經開展了城鄉統籌的實踐探索，取得了良好的效果，積累了一定的經驗，并且呈現出由東部沿海地區向中西部地區發展，由中小城市向大城市發展，由個別城市向全省（區）發展的態勢。

三是醫療保險城鄉統籌可以根據各地實際，分步實施。各地的探索實踐證明，推進醫療保險城鄉統籌與地區經濟發展狀況沒有必然聯系，黨委政府的科學決策、統籌安排是關鍵，各部門從大局出發，密切配合是保證（寧夏自治區的經驗已經說明）。在推進過程中可以分為“三步走”：第一步是整合管理資源，實現一體化管理；第二步是實現行政管理的統一；第三步是制度的融合。可以在基本制度框架統一的前提下，采取“一制多檔”的形式，允許居民根據家庭經濟狀況自由選擇參保的檔次，享受相應的保障待遇，實現制度的統一性與靈活性、公平性與可選擇性的有機結合。

四是醫療保險城鄉統籌既是戰略任務，又是當務之急。通過調研發現，在不少地區，對已有的城鎮醫療保險管理機構和信息系統的利用并不充分，卻又“另起爐灶”重新建立新農合經辦機構，投入巨資開發建設信息系統。這種重復建設將造成財政資金的巨大浪費，并為今后城鄉統籌和事業健康發展造成障礙，埋下隱患。各地的探索實踐警示我們，醫療保險的城鄉統籌是大勢所趨，眾望所歸,其基本結論是“早統早主動、早受益，越晚統越被動、損失會越大”。

為了貫徹落實好中央關于實現城鄉醫療保險統一管理的重大決策，加快推進醫療保險的城鄉統籌工作，筆者以為有以下三點是需要認真研究和盡早決策的：

一是應鼓勵地方積極開展醫療保險城鄉統籌的實踐探索，整合管理資源，實現城鄉一體化管理。各級黨委政府和有關部門要按照科學發展觀的要求，充分認識醫療保險城鄉統籌的必要性和緊迫性，從推進醫改順利實施和遵循醫療保險制度建設自身規律的大局出發，允許、鼓勵和支持地方開展醫療保險城鄉統籌的實踐探索，整合管理資源，實現醫療保險城鄉一體化管理。要堅決制止通過扣減相關項目經費和能力建設補助資金等手段對開展城鄉統籌探索的地區進行約束、鉗制的行為，消除推進醫療保險城鄉統籌的人為障礙。

二是國務院宜盡快出臺醫療保險城鄉一體化管理的指導意見，明確統一管理的基本原則、主要內容、管理主體。統籌城鄉醫療保障制度建設，是貫徹落實科學發展觀、實現公平正義、協調發展、社會和諧的全局性大事，建議國務院對此作出決策部署，并在指導意見中進一步明確由社會保障部門統一管理城鄉醫療保險。這樣將有利于充分發揮醫療保險對醫療服務、藥品提供和參保人員的第三方監管制約機制作用，引導和規范醫療行為、就醫行為，合理控制醫療費用;也有利于衛生部門專心致志地搞好醫療衛生體制改革和公共衛生服務，促進醫療衛生事業健康發展。

三是將醫療保險的城鄉統籌納入“十二五”規劃。“十二五”既是我國醫藥衛生體制改革的關鍵時期，也是推進醫療保險城鄉統籌的重要機遇期，各級政府應把醫療保險的城鄉統籌納入“十二五”規劃，作為約束性指標，明確實施步驟。考慮到我國的具體國情，實現醫療保險城鄉統籌可以采取“三步走”的方略，先整合管理資源，實現城鄉一體化經辦管理，然后統一行政管理體制，再實現制度融合，爭取在“十二五”期間全面實現醫療保險的城鄉統籌,確保深化醫藥衛生體制改革總體目標的順利實現。

（作者單位：中國醫療保險研究會）