防控醫(yī)保基金欺詐風(fēng)險(xiǎn)要多管齊下

文/武 力

防控醫(yī)保基金欺詐風(fēng)險(xiǎn)要多管齊下

文/武 力

全民醫(yī)保的快速推進(jìn)，直接帶來(lái)醫(yī)保基金規(guī)模的快速擴(kuò)張及其共濟(jì)功能和保障功能的提升。但是，違反醫(yī)保基金管理政策，欺詐、騙取醫(yī)保基金的問題也時(shí)有發(fā)生，醫(yī)保基金面臨的欺詐風(fēng)險(xiǎn)和壓力愈加突出。必須采取有效措施積極防范和控制。

一是加大檢查力度，查處違紀(jì)違規(guī)。近年來(lái)，各地采取多種方式，常抓不懈，基本確保了醫(yī)保基金安全運(yùn)行。為進(jìn)一步查找醫(yī)保基金使用和經(jīng)辦管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)，查處違法違規(guī)行為，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店和經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)規(guī)范管理，更好地維護(hù)基金安全，2010年人力資源和社會(huì)保障部決定在全國(guó)開展醫(yī)保基金專項(xiàng)檢查。檢查的內(nèi)容主要包括：政府或主管部門醫(yī)保基金管理使用政策制定和執(zhí)行情況；醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算和支付情況，以及與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的服務(wù)協(xié)議簽訂和管理情況；重點(diǎn)查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店在醫(yī)保基金使用中存在的欺詐騙取行為。為確保檢查工作順利實(shí)施，近日，人社部舉辦了全國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)交流暨檢查業(yè)務(wù)培訓(xùn)班，來(lái)自各省、自治區(qū)、直轄市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人力資源社會(huì)保障部門基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)及工作人員、醫(yī)保經(jīng)辦人員共120余人參加了培訓(xùn)，重點(diǎn)交流學(xué)習(xí)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店以及經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)和檢查方法。

二是加強(qiáng)日常監(jiān)管，防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，醫(yī)保領(lǐng)域的違法違紀(jì)案件逐步基層化、隱蔽化、團(tuán)伙化，僅依靠監(jiān)管部門的專項(xiàng)檢查，容易掛一漏萬(wàn)，必須推進(jìn)日常管理上一個(gè)新的臺(tái)階，才能實(shí)現(xiàn)全過程的嚴(yán)格監(jiān)管。第一，加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控力度。把出入院標(biāo)準(zhǔn)、臨床診療規(guī)范、用藥指南和處方管理辦法等納入?yún)f(xié)議管理的范圍，細(xì)化醫(yī)療服務(wù)的具體要求、服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)控等內(nèi)容，建立和完善對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的考核評(píng)價(jià)體系。第二，把好醫(yī)療費(fèi)用審核關(guān)。認(rèn)真審查病歷、處方用藥量、費(fèi)用清單等，檢查是否存在以藥換藥、以藥換物、亂開大處方、亂開搭車藥等違規(guī)現(xiàn)象，遏制基金不合理支出。第三，加大重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)管力度。規(guī)范慢性特殊疾病管理，實(shí)行異地居住住院申報(bào)制、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批制，加強(qiáng)對(duì)異地住院的監(jiān)管。第四，加強(qiáng)醫(yī)療管理的監(jiān)督檢查。采取定期檢查和不定期抽查、人工審核和網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控等方式，及時(shí)監(jiān)控醫(yī)保費(fèi)用，防止基金流失，同時(shí)也要嚴(yán)格身份識(shí)別，防止冒名欺詐等個(gè)人不法行為，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)予以糾正。

三是強(qiáng)化源頭治理，堵塞問題漏洞。要防范醫(yī)保基金欺詐風(fēng)險(xiǎn)，防止基金流失，必須依靠體制、機(jī)制的進(jìn)一步健全和完善。要完善監(jiān)控制度，特別是要充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督和輿論監(jiān)督的作用，實(shí)行舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，可以聘請(qǐng)參保單位代表、工會(huì)代表等擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求經(jīng)濟(jì)效益，亂檢查、亂用藥等不良行為和騙取、冒領(lǐng)基金的不法行為，要利用新聞媒體、網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行曝光。同時(shí)，要結(jié)合金保工程基金監(jiān)管軟件在全國(guó)的部署應(yīng)用，研究與醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的結(jié)合，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)預(yù)警功能建設(shè)，拓寬和豐富基金監(jiān)管工作的內(nèi)涵，逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保基金支出使用的全程實(shí)時(shí)監(jiān)控，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和重點(diǎn)藥品使用情況的監(jiān)測(cè)，減少不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，防范醫(yī)療欺詐行為。

實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的安全有效使用，是醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的一項(xiàng)重要課題，也是一項(xiàng)難題，需要我們進(jìn)行長(zhǎng)期的理論研究和實(shí)踐探索，才能把握監(jiān)管規(guī)律，真正發(fā)揮基金功能，維護(hù)醫(yī)保制度的穩(wěn)健運(yùn)行。

（作者單位：人社部基金監(jiān)督司）