建立醫保政策制定與執行的一體化機制

馬京琪

（首都醫科大學附屬北京同仁醫院 北京 100730）

建立醫保政策制定與執行的一體化機制

馬京琪

（首都醫科大學附屬北京同仁醫院 北京 100730）

上級部門在制定醫保政策時，要傾聽醫院和參保人員的呼聲和建議，做好政策實施前的宣傳和協調工作，使政策制定與執行形成一體化機制，以促進醫、患、保和諧關系的建立和發展。

醫療保險；政策制定；醫院；溝通

醫療保險制度關系到千家萬戶，與人民群眾的切身利益息息相關，因而受到政府的高度重視和廣大參保人員的高度關注。醫院是醫療保險政策的具體實施地。上級部門在制定醫保政策時要從醫院、參保人員的實際出發，兼顧醫院、患者和醫保三方的利益，多為下面著想，通過有效的宣傳和協調工作，消除政策執行中的障礙，把政策制定與政策執行有機統一起來?？偨Y多年從事醫院醫保管理工作的經驗，我認為下面幾個方面的工作需要給予高度關注。

一、上級部門出臺醫保政策時要充分論證其可行性，為醫院醫保管理部門貫徹執行政策創造良好條件

北京市全面實施城鎮職工基本醫療保險制度已有9年多時間。作為醫院的醫保人，我們最深的體會是醫保辦接到的文件多，其數量每年超過百份。如此多的文件，讓我們感到應接不暇。尤其是有些文件要求醫院醫保辦限期回應。實際上，有些問題可以做到限期回應，而有些問題則難以在規定期限內做出回應。因為上級有關部門出臺的某些政策和對醫院醫保辦提出的要求，大都需要做多方面的協調工作才能完成，這就需要一個過程。而且，有些問題要求醫院醫保辦去協調，特別是找上級有關政府部門去協商解決，這對醫保辦來說難度很大，成功的幾率很低。因此，上級有關部門在一項新的政策、新的要求推出之前做好相應的協調工作，為醫院醫保辦貫徹執行有關政策和要求掃清障礙。政策的可行性環境不能單靠醫院的醫保辦去創造。

二、醫保政策在實施前要讓參保人員知道，有關部門要承擔起政策宣傳責任

在醫療保險政策實施過程中，醫保經辦機構應該承擔醫保政策的宣傳責任，要讓醫院和參保人員了解政策、理解政策。而這方面的工作目前還有缺陷，許多醫保費用報銷政策文件在實施前沒有進行必要的宣傳便直接發到醫院，參?；颊吒静涣私猓劜簧侠斫?。醫院醫保管理人員進行解釋時難度很大，參保人員甚至認為醫院對醫保政策打了折扣，造成不必要的誤解。

理想的狀況是，醫保病人在來醫院就診之前就對醫保政策有比較清晰的了解，在醫院得到良好診療的同時，又能配合醫院順利完成醫療費用報銷的各項手續。然而，在我們的實際工作中，有相當數量的醫保病人在就醫時對醫保的就醫要求、報銷手續完全不清楚，不僅影響了病人就醫，造成了醫院就醫秩序的混亂，甚至發生糾紛。為此，政府有關部門、醫保經辦機構和社會有關方面都應該做好醫保政策的宣傳工作。這不僅是創造良好醫療環境的需要，也是醫療保險制度可持續發展的需要。

三、醫保政策貫徹執行中，醫院應有話語權

近年來的醫療衛生體制改革進展不盡如人意，醫政管理、物價政策的出臺往往不能同步于醫療領域的技術創新。一批具有先進水平的醫療項目在醫院的應用，往往使醫院的醫保管理者處于兩難境地。項目是有市場前景的好項目，病人也需要，但治療費用成為難題。如按程序完成審批手續，需要一個很長的周期；如由病人全額支付，勢必加重病人的經濟負擔；采取變通的手段上報醫保，醫院又面臨拒付的風險。與此相類似的問題還有一些藥品，在臨床中一些疾病治療用藥超出藥品說明書范圍的，其使用方法雖得到專業學會的認可，但依然存在著醫保拒付的可能。在這方面，我們認為，醫院的醫保管理部門應該有話語權。上級有關部門應該給醫院醫保管理部門留有一定的政策空間。

四、醫保政策的地區差異增加了醫院醫保管理工作的難度

目前，全國各個地區的醫保政策不盡相同，醫療費用報銷比例存在較大差異。北京的醫療資源相對集中，醫療技術等方面的優勢顯而易見。每天各三級醫院都是門庭若市。醫院的醫保辦也是外地病人的必到之處，有些人手里拿著當地醫保部門印發的各種“告知書”、“通知”等，要求醫院為他們提供各種單據，為他們計算在醫院發生的各項費用，甚至要求在所有的單據上加蓋醫保公章。當被告知有些單據北京的醫院里沒有，無法提供他們所需要的單據和有些單據不能隨便加蓋公章時，往往引來不滿，甚至發生矛盾。還有的病人要求我們把他們在門診發生的費用改成住院結算單，因為當地醫保經辦機構只報銷住院費用，不報銷門診費用。當被告知不能改時，常常會引發一場“風暴”。我們雖然同情病人，但也不能違反政策。

為此，建議對全國的醫保報銷單據進行統一。各個地區的醫保報銷政策不同，醫療費用的報銷比例、待遇標準很難統一。但是，對于報銷時所需要的票證材料還是可以統一的。目前北京醫保要求住院病人報銷時提供醫院結算發票、住院費用結算單、明細清單、出院診斷證明書等材料。對于外埠患者醫院應提供哪些材料，建議有關部門進行規范，使我們的醫保工作向著有序、健康的方向發展。

Establish the Mechanism of Integration within the Policy Enactment and Implementation

Jingqi Ma (Department of Medical Insurance , Beijing Tongren Hospital,Beijing.100730）

The higher-up superior should listen attentively to the advices from the hospital and the members participating in the medical insurance,and do well the propaganda and coordination work when they make policies.Only in this way can the mechanism of integration within the policy enactment and implementation be formed,and the harmonious relationship between doctors, patients and Medical Insurance be established and developed.

medical insurance, make policy, hospital, communication

R19 F840.684

A

1674-3830（2010）05-43-2

2010-1-20

馬京琪，女，副教授，首都醫科大學附屬北京同仁醫院醫療保險辦公室主任，主要負責醫院內醫療保險管理工作。