珠海門診統籌實現全覆蓋

珠海門診統籌實現全覆蓋

2009年6月，《珠海市社會基本醫療保險普通門診統籌暫行辦法》出臺。該辦法的亮點在于將參加了職工醫保、外來工大病醫保、未成年人醫保、城鄉居民基本醫保的人員全部納入門診統籌范圍，有效解決了外來工、未成年人、城鎮困難家庭等弱勢群體對門診保障的需求，實現了不同制度、不同人群間的統籌共濟、統一管理和統一待遇水平。

珠海市門診統籌采取“結余基金+個人繳費+財政補貼”的籌資模式。基金籌集是按社保年度定額籌集，標準為每人每年100元。其中，職工醫療保險統籌基金安排50元，個人賬戶基金安排50元，領取失業金期間的失業人員從失業保險基金中安排50元；外來勞務人員大病醫療保險統籌基金安排100元；未成年人醫保、城鄉居民醫保統籌基金安排50元，財政補貼25元，個人繳納25元。

費用結算采用人頭付費方式，參保人在定點醫療機構就診所發生的屬于門診統籌基金支付的醫療費用，根據“總額預算、定額結算”的原則，由市社會保險經辦機構與門診統籌定點醫療機構實行“按月結算，年度清算”。

參保人在選定的門診定點醫療機構就醫時，只需支付屬于個人自付、自費的部分。參保人在選定的醫療機構就醫所發生的符合規定的門診費用由門診統籌基金支付70%，個人自付30%。經批準轉診(含市內急診)的，門診統籌基金支付30%，個人自付70%。

截至去年10月，珠海市醫療保險基金支付619萬元，次均醫療費用為47元。參保人就醫方便，醫療價格適宜，個人負擔減輕，受到群眾特別是弱勢群體的普遍好評。社區醫療機構、醫務人員的行為開始轉變，減少了過度醫療行為，動輒開大處方、輸液等行為明顯減少。