正在延伸的門診統籌路徑

正在延伸的門診統籌路徑

編輯點評“堅持廣覆蓋、?；?、可持續的原則，從重點保障大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障水平，”這是中央新醫改文件提出的要求。建立門診統籌制度，也是各地正在做或準備做的一項重要工作。從先行地區的實踐效果看，門診統籌在提高參保人員的保障水平和健康水平方面發揮了重要作用，因而受到各類參保人員的歡迎，被人們稱之為一項“叫好又叫座”的保障制度。

從保大病起步，這一條在各地建立基本醫保制度中已經得到了較好的體現和落實。盡管各地對大病的保障水平存在差異，但制度的建立起步于保大病的原則是不容置疑的?，F在的問題是怎樣向門診小病延伸。本期《創新之道》欄目介紹的青島市“三步走”實施路徑就值得我們借鑒：先為城鎮居民中的老年居民、重度殘疾人建立門診統籌，這是第一步；試行一年并實現平穩運行后，擴大到城鎮非從業人員，這是第二步；參保居民門診統籌制度建立并實現平穩運行后，再擴大到城鎮參保職工，這是第三步。青島市的“三步走”，正體現了中央新醫改文件所要求的“逐步”向門診小病延伸的原則。同時，襄樊市通過加強管理調動定點醫療機構積極性，實現醫患保共贏的做法；連云港市在實施門診統籌制度的同時，建立誠信機制和責任醫師管理辦法等配套措施的做法；先行地區普遍實行的門診統籌依托社區首診、雙向轉診的做法等，都為我們建立門診統籌制度提供了可資借鑒的經驗。

青島巧用社區衛生平臺和職工個人賬戶

青島市依托社區衛生服務平臺，逐步推行門診統籌工作，對減輕廣大參保人的就醫負擔發揮了積極作用。青島市的突出特點是，從建立城鎮居民基本醫療保險門診統籌，到建立城鎮職工基本醫療保險門診統籌，分為三步走，這三步走得很穩妥，很成功。

一、以老年、重殘、非從業人員為切入點，率先開展門診統籌工作

青島市2007年上半年實施城鎮居民基本醫保制度時，就為老年居民、重度殘疾人建立了門診統籌；一年后又延伸到城鎮非從業人員。制度設計主要有兩方面的內容：

就近自主簽約。老年居民、重度殘疾人、非從業人員參保后，自主選擇一家社區定點醫療機構作為本人普通門診定點醫療單位，雙方簽訂服務協議。醫保管理部門根據社區定點醫療機構的簽約人數，按照每人每年120元的標準建立門診統籌基金，撥付給社區醫保定點機構包干使用。老年居民、重度殘疾人和非從業人員在本人選定的社區定點醫療機構發生的符合統籌基金支付范圍的普通門診醫療費，由門診統籌基金支付30%。

實行社區首診和雙向轉診制。

參保人患病首先在社區定點醫療機構就診，因病情需要轉診的，社區定點醫療機構應當及時為患者辦理轉診登記手續。未經社區定點醫療機構辦理轉診登記手續而發生的住院醫療費用，基金不予支付(因急診、搶救直接住院治療的除外)。同時，規定了雙向轉診的條件、程序，明確了各級醫療機構的責任及配套政策。

二、政策引導，示范帶動，穩妥開展覆蓋退休和在職人員的門診統籌試點

從2009年1月1日起，青島門診統籌開始從覆蓋范圍較小的城鎮居民向城鎮職工拓展，并實行了“政策引導、自愿參加、示范帶動、穩步推進”的原則。在制度設計上，針對職工個人賬戶資金沉淀過多、無法發揮統籌互濟功能的問題，適當調整職工的個人賬戶功能，醫保基金給予適當補充。

合理確定門診統籌基金的來源。門診統籌基金的提取和建立主要來源于兩個方面：一是通過控制個人賬戶規模而節余的統籌基金；二是在職工自愿的基礎上從個人賬戶中劃出的少部分資金。這一來源的確立著眼于發揮個人賬戶的統籌互濟功能，提高職工個人賬戶的使用效益，基本不改變現有基金使用格局。

合理確定籌資標準及報銷水平。退休人員暫按每人每月30元的標準籌集，其中從個人賬戶中按每人每月10元提取，從節余資金中按每人每月20元提取；在職人員計劃以其個人賬戶資金額為基數，按照20%的比例提取，并按照1:1的比例從節余資金中補充，兩項資金合并為門診統籌基金。退休人員與在職人員在一個醫療年度內在定點社區醫療機構累計發生的1500元以下的普通門診醫療費，由門診統籌基金報銷50%。

嚴格資金審核管理，確保統籌基金合理使用。門診費用具有瑣碎、量大、審核難的特點。為使有限的門診統籌基金發揮更大的使用效益，青島市堅持按簽約定點人數包干預算管理的辦法，每季度結束后10日內，社區定點醫療機構將一個季度的門診費用匯總報醫療保險管理部門結算，在預算定額包干標準以內的據實撥付，結余定額可結轉下季度使用；超過預算定額的部分不予撥付。

三、積極穩妥推進，全市門診統籌進展順利

實施基本醫療保險門診統籌制度后，青島確定了47家社區醫療機構作為試點單位，并針對試點過程中發現的實際問題，及時進行了政策調整：一是針對群眾反映門診醫療支付范圍較窄的問題，增加了門診常用西藥199種和常用中成藥130種，使社區門診可報銷的西藥、中成藥分別達到364種、199種。另外新增常用診療項目56項，使參保人在社區能夠報銷的診療項目達到了75項。二是針對在職人員簽約積極性不高的問題，確定12個免費健康查體項目，對簽約后沒有發生醫療費的參保人，由社區定點醫療機構進行一次免費查體。一年來，試點單位簽約總人數超1.1萬人，其中退休人員近8000人，在職人員3000余人，共為3.9萬人次報銷了門診醫療費，統籌基金支付103.11萬元。

襄樊注重發揮定點醫療機構積極性

湖北省襄樊市在2008年6月實施城鎮居民基本醫保制度時，就同步啟動了門診統籌。近兩年來，襄樊市注重發揮定點醫療機構的積極性，使定點醫療機構在提高服務質量的同時，也降低了門診醫療費用，形成了醫患保三方共贏的局面。

襄樊市居民醫保門診統籌費用從居民醫保基金中列支，標準為每人每年30元，分別占成年人和未成年人居民醫保中繳費標準的12.5%和25%。一個年度內，參保居民門診醫療費用累計在起付線（50元）以上、封頂線（400元）以下的部分，門診統籌費報銷40%。

襄樊市要求定點醫療機構讓利于民，讓利的項目是：免收掛號費和普通門診診查費；除藥品和一次性醫用材料外，其他各診療服務項目收費一律實行優惠，優惠幅度不得低于15%。實施門診統籌后，襄樊市居民醫保2009年門診就醫共達17.02萬人次，有12%的參保居民享受門診報銷待遇。通過門診報銷和定點醫療機構讓利后，參保居民門診醫療費自付率為58.9%。

限定門診統籌定點醫院，引導居民進行合理醫療消費。參保居民辦理參保手續時，必須選擇一家二級或二級以下定點醫療機構作為自己的門診統籌定點醫院。定點醫院原則上半年一換，以促進醫院間的有序競爭，提高醫療服務質量。為吸引社區居民與本醫院簽約，爭取更多的市場份額，一些定點醫院及時出臺醫療費用減免優惠政策，采取便民服務措施，發放優質服務承諾書。

醫保經辦機構認真做好門診統籌費用結算工作，促使定點醫療機構降低門診費用。參?；颊咴谧约哼x定的醫療機構門診時，直接在醫院辦理結算。醫保經辦機構根據各醫院簽約人數，將年籌資總額分解到月后按月撥付給醫院，年終根據門診實際發生費用進行結算。醫院為防止門診統籌費用超支，加強了門診醫療服務管理，門診醫生費用節約意識增強。據統計，參保居民門診次均費用為54.3元，比城鎮職工低31%。

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