醫(yī)保住院醫(yī)療費審核中的證據(jù)意識亟待加強

文/謝明華

醫(yī)保住院醫(yī)療費審核中的證據(jù)意識亟待加強

文/謝明華

最近，某三甲醫(yī)院反映當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)拖欠其醫(yī)療費1000多萬元。后經(jīng)查實，這1000多萬元并非拖欠，而是歷年因違規(guī)或不履行協(xié)議拒付的醫(yī)療費用。但雙方存在著較大的爭議，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)也拿不出充分的證據(jù)加以說明。這件事提醒人們，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在進行住院監(jiān)督檢查、醫(yī)療費用審核、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理、異地就醫(yī)管理、協(xié)議簽訂等一系列工作中。增強證據(jù)（法律）意識極為必要。

采集證據(jù)的渠道和方法

注重采集住院監(jiān)督檢查過程中的證據(jù)。在日常監(jiān)督檢查中，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的醫(yī)審人員要經(jīng)常深入到定點醫(yī)療機構(gòu)，巡查病人在院在床情況，了解其用藥、診療、服務(wù)設(shè)施等是否符合基本醫(yī)療保險目錄的規(guī)定，并隨時逐人逐項記入查房日記中。同時，要求醫(yī)院工作人員簽字認可，必要時，采取攝像、錄音等輔助手段取證。

注重采集醫(yī)療費用審核結(jié)算過程中的證據(jù)。首先，醫(yī)審經(jīng)辦人員在審核參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店使用醫(yī)保卡結(jié)算的醫(yī)療費用時，重點審查用藥、診療、服務(wù)是否符合醫(yī)保目錄，非常規(guī)檢查、治療、貴重藥品和器材使用是否經(jīng)過審批，是否在48小時內(nèi)錄入醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對違規(guī)費用應予以剔除。被醫(yī)審經(jīng)辦人員剔除的費用，初審結(jié)果須送聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)確認無誤，形成一致意見后，結(jié)算單上應由定點單位簽字蓋章認可；對定點單位要求復議的被剔除費用，須組織醫(yī)審人員、定點單位共同研究，形成雙方簽字認可的會議記錄。其次，醫(yī)審經(jīng)辦人員審核參保病人在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的治療費用時，重點審查規(guī)定的資料是否齊全有效，用藥、診療、服務(wù)是否符合醫(yī)保目錄，對于缺少的資料和審核情況必須一次性書面告知，并要求病人簽字。再次，所有醫(yī)審資料必須存檔保管。今年，人力資源和社會保障部發(fā)布了《社會保險業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定（試行）》。其中規(guī)定：對享受社會保險待遇人員領(lǐng)取資格檢查驗證的相關(guān)審核材料要保存50年；門診特殊病參保人員登記表單及相關(guān)審核材料要保存10年；參保人員辦理住院、家庭病床、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記表單及相關(guān)審核材料要保存10年；住院醫(yī)療費用申報核定業(yè)務(wù)表單及相關(guān)審核材料要保存10年；門診醫(yī)療費用申報核定業(yè)務(wù)表單及相關(guān)審核材料要保存10年；醫(yī)療保險付款憑證、會計賬簿、會計報表等，按《會計檔案管理辦法》確定保管期限；醫(yī)療保險支付明細表和匯總表要保存30年；參保人員因生育、治療并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費用、生育津貼等申報核定業(yè)務(wù)表單及相關(guān)審核材料要保存10年等等。

注重采集轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)管理過程中的證據(jù)。參保人員轉(zhuǎn)外地就醫(yī)，必須由本地定點二級及以上醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院意見，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核實并簽署審查意見后，方可轉(zhuǎn)外就醫(yī)。參保人員申請異地醫(yī)療管理必須按照有關(guān)規(guī)定提交相關(guān)資料，經(jīng)辦人員審核后輸入系統(tǒng)。參保人員入院時電話告知醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，為防止冒名頂替，必要時實行跟蹤調(diào)查或委托就醫(yī)地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)控。

注重采集簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議過程中的證據(jù)。服務(wù)協(xié)議是一種合同，更是一份直接證據(jù)。根據(jù)《中華人民共和國合同法》規(guī)定：合同一經(jīng)簽訂對雙方都具有約束力。按照國家有關(guān)部門關(guān)于定點醫(yī)藥機構(gòu)的管理規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議時，協(xié)商內(nèi)容要全面、具體、細致，條文不能模糊不清或理解有歧意；服務(wù)協(xié)議必須由雙方法人或授權(quán)人簽字，加蓋公章，必要時可請律師提供幫助。

增強證據(jù)意識的舉措

若醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院或病人引發(fā)爭議或訴訟，經(jīng)辦機構(gòu)要承擔部分舉證責任，提供醫(yī)審資料，以此證明自己的行為無過錯。按照《民事訴訟法》的要求，一份證據(jù)成為認定案件事實的依據(jù)必須經(jīng)過法庭的質(zhì)證，同時具備合法性、關(guān)聯(lián)性和真實性。提供合法的醫(yī)審資料是占據(jù)有利訴訟位置的重要方法，因此應采取多方面措施來強化醫(yī)審過程中的法律意識。

強化醫(yī)保政策和相關(guān)法律的學習和宣傳。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)的工作人員應在學習醫(yī)保政策上下功夫。對參保人員加強醫(yī)保政策宣傳，做到人人知曉。制定與基本醫(yī)療保險相關(guān)的法律法規(guī)，提升醫(yī)保的立法層次和執(zhí)行力。

強化協(xié)議管理，明確雙方責任。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一定要與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店簽訂書面服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利責任，不能口頭約定。對服務(wù)協(xié)議要保存10年以上。

強化三方溝通協(xié)調(diào)，提升醫(yī)保經(jīng)辦能力。在增強證據(jù)意識的同時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)還需要與定點醫(yī)療機構(gòu)和參保患者加強溝通協(xié)調(diào)，防止矛盾激化。總之，為了醫(yī)患保三方利益，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要提高醫(yī)審質(zhì)量，注重證據(jù)保全，健全自我保護機制。

（作者單位：湖南省衡東縣醫(yī)保中心）