臨床路徑管理對醫療資源配置的影響

褚江洪 陳海嘯 葉麗萍 桑 萍

（浙江省臺州醫院 臺州 317500）

臨床路徑是將持續改進理念與醫院醫療傳遞系統相滲透，通過對不同專業、不同流程環節的整合，運用各種適合的條件制定一種相對統一的治療模式。

臨床路徑在規范診療行為，保障醫療安全的同時，使診療費用更趨合理化，醫院運行效率更趨精益化，對臨床路徑的研究、開發與應用及醫院醫療體制、醫療保險支付制度的改革都將具有深遠的意義。

一、醫院臨床路徑管理特點

浙江省臺州醫院結合實際情況，在循證醫學理念指導下，選擇信息化控制的方法對臨床路徑流程加以監控、管理，并自主開發了臨床路徑信息化管理系統。系統采用系統化模塊設計，以住院日程為主線，通過對醫囑流程、護理流程的專家配置與監控系統，實現對臨床診療行為規范、監控及干預的目的。該系統可以對臨床實際診療醫囑與預設規范之間的符合情況做出判斷，對醫務人員發出提醒，并要求醫務人員提交標準外醫囑的原因及理由。此類方法主要優勢在于：

充分考慮醫院管理的實際情況，通過醫院信息系統（HIS)的嵌合，很好地解決臨床路徑與傳統醫療流程的沖突，在不增加臨床診療工作量的前提下，開展臨床路徑。

智能化專家配置引擎。專家配置模塊可以根據醫院的不同特點及管理水平維護相適應的路徑流程，靈活的配置方式也可以滿足醫院新病種擴展需要，從而實現臨床路徑的規?；芾?。

實時監控與干預。系統可實時監控臨床實際的診療行為，真正實現醫療質量的過程管理，同時變異信息的電子化采集也為以后持續改進單病種質量管理提供有效的數據基礎。

前瞻性預警功能及系統防呆設計。系統可根據醫療流程的核心質量關鍵點設置相應的預警提示及防呆設計、關鍵日程提醒、圍術期用藥提醒等。這些設計靈活、可變，可大大降低臨床工作中的非主觀性醫療差錯。

二、臨床路徑對單病種費用管理的經濟學影響

通過五年的研究與探索，浙江省臺州醫院先后共實施臨床路徑管理病例1萬余例，涉及70多個病種，既保障了醫療安全，也在合理控制醫療費用及提高醫院運行效率方面取得明顯效果。

以臺州醫院消化內科單純性膽總管結石ERCP(Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography的縮寫, 全稱為經內鏡逆行胰膽管造影)取石術為例。消化內科自2004年起實行膽總管結石ERCP取石術臨床路徑，在800余例病案中，綜合入徑率達到80%以上。圖1-4是消化內科2001-2009年收治的膽總管結石ERCP取石術所有患者的各項費用指標對比。

自2004年開展臨床路徑管理后，該病種平均住院日明顯下降，2006年后基本穩定在10天左右（如圖1）。

ERCP總費用在2004-2006年下降趨勢明顯，2007年后略有提升，以后保持在1.4萬元左右。說明臨床路徑初期對費用的降低有明顯促進作用，中后期對總費用的影響則主要體現在對費用合理性及穩定性的控制上（如圖2）。

實施臨床路徑后，該病種藥物使用比例呈逐年下降趨勢，初步印證了臨床路徑對費用合理性的影響（如圖3）。

臨床路徑管理前期對降低總費用有明顯作用，并影響科室的業務總量?？剖颐看踩站M用呈逐年上升趨勢，說明該科室床位運轉效率提高，科室業務利潤率提高，在病源充足條件下，并未對科室產生負面影響（如圖4）。

圖1 住院天數的箱線圖

圖2 總費用的箱線圖

圖3 藥品比例的箱線圖

圖4 日均費用的箱線圖

三、臨床路徑對醫療保險的積極作用

控制費用，節約資源。目前我國醫院主要按項目收費，這種收費方式的弊端是可能產生過度醫療。另外，單病種付費機制也存在醫院“偷工減料”的隱憂。臨床路徑的介入是以規范診療行為、保障醫療安全為根本目的，從上述各圖可以看出，臨床路徑的作用主要體現在對醫療資源的合理分配上，對控制醫療費用也有積極作用。

降低監管成本，縮短支付周期。為保證醫院診療項目的合理性，近年來醫保部門花費大量精力加強對醫院的監控。臨床路徑管理可通過信息化技術，實時獲取患者治療信息，系統可通過與診療標準的對照自動判斷診療是否符合規范，大大降低監管成本。

科學核算成本，合理制定費用。國內部分專家及學者正在探索單病種付費機制的改革。而單病種付費最大的難題是確定病種付費的標準。目前我國缺乏科學的醫院醫療成本核算體系，醫療服務價格能否為患者、醫院及政府部門接受，面臨著考驗。臨床路徑以循證醫學為基本原則，通過規范診療行為，能夠為醫療服務價格的核定提供科學的依據。

增加醫保透明度，提高群眾滿意度。由于參保人員對醫保政策缺乏了解，容易產生誤讀。再加上醫保藥品種類繁多，執行時容易發生偏差。通過臨床路徑促進單病種付費，透明度高，容易為群眾接受，執行相對簡單。

四、臨床路徑管理實踐的難點

如何處理臨床路徑流程的科學性與循證醫學觀點滯后問題。實施臨床路徑管理的目的是達到疾病診療的標準化，其核心內容就是通過循證醫學觀點的切入，保障標準化診療流程的科學性與有效性。但目前我國在循證醫學方面的研究仍處于起步階段，國內尚缺乏公認的權威循證文獻查詢平臺，而僅僅依靠相關教科書，將出現由于一些診療方法與觀點的滯后，導致一些新方法、新技術不能及時應用到臨床。

如何處理臨床路徑管理與疾病多變性問題？疾病多變性是疾病發生、發展的固有特性，除疾病自然病程的多變外，對醫療干預效果也存在不可預測性。除了盡可能對臨床路徑單病種精細分類外，還應注意臨床路徑的管理與控制并非是一成不變的統一模式，應該根據不同病種特點，選擇不同管理方法。

如何實現臨床路徑的可控性？

實現臨床路徑的程序化控制是臨床路徑推行的關鍵步驟。實踐表明，純手工操作不但增加臨床醫生的工作量，還給路徑的質量控制及變異分析帶來困難，難以實現質量持續改進的最終目標。如何借助醫院HIS系統建設，發展病種質量管理的信息化建設，真正實現單病種質量管理實時監控、過程監控，才是臨床路徑研究得以順利進行的關鍵所在。

如何實現臨床路徑的規?；б?？臨床路徑管理是一項應用科學領域的研究，其根本目的是保障廣大人民群眾的醫療安全，降低社會醫療負擔。這就決定了臨床路徑的管理應該是廣覆蓋、全過程的控制，只有發揮規?；?，才能充分體現臨床路徑實施的效益。

［1］陶月玉、錢介榮等．臨床路徑和病種分型在醫療保險費支付中的應用[J]．解放軍醫院管理，2003.6

［2］孫川、石志成等.臨床路徑對醫保結算的意義[J].現代醫院，2008.11