借醫保之臺 唱生育之戲
——南京市生育保險“三統三分”病種結算的探索

文/薛 虹

借醫保之臺 唱生育之戲
——南京市生育保險“三統三分”病種結算的探索

文/薛 虹

生育保險與職工基本醫療保險同步推進：統一參保、統一征繳、統一管理；與醫保基金分開列賬、分別費率、分別支付是生育保險“三統三分”試點的制度要求。

南京市借助城鎮職工基本醫療保險已經搭建起來的信息平臺，生育保險和城鎮職工醫保使用“同一個結算信息系統”，既方便了廣大參保人員，又使得生育保險的運行、管理上了一個新臺階。

生育保險是社會保險不可或缺的重要組成部分，這已經成為全社會的共識。但就目前而言，生育保險統籌層次較低、經辦能力有待提高、結算方式有待完善的現狀與生育保險的重要地位并不相稱。如何改變這種狀況？南京市作為首批生育保險“三統三分”試點城市，借助其完善的醫療保險信息化系統平臺，在推進生育醫療費用與定點醫院直接聯網結算方面做了積極探索。兩年來，近39萬人次的女職工直接享受了刷卡實時結算帶來的便捷。

1 把脈政策，為生育保險新政開方

2008年6月1日,按照人社部生育保險“三統三分”改革試點要求,南京市全面啟動女職工直接刷卡享受生育保險待遇的一體化工程。為保證政策在制定時少走彎路，取得實實在在的效果。

客觀評估原有政策運行狀況

生育保險新政出臺以前，南京市一直采用手工報銷的結算模式，這一結算模式對費用控制是事后監督，制約力度弱，并且手工報銷管理的人工成本高，在人手少、業務量大的情況下，有效審核率下降，難以達到控制費用的目的。因此，在生育保險醫療待遇政策多年未提高的情況下，醫療費用支出仍在逐年上漲。2003-2005年間，生育醫療費用基金支出的平均增幅高達37.6%，遠遠超過醫療費用的正常增長幅度；此外，手工報銷結算的政策管理體系和模式，缺少對醫院這個中間環節的約束，加上存在順產分娩個人負擔高于剖宮產的現象（從2005、2006年數據分析來看，順產個人負擔與剖宮產相比，負擔差距由原來2個百分點加大到4～6個百分點），現行政策對自然分娩的女職工顯失公平，政府政策導向的相互一致性未能得到較好體現。這些都導致了參保女性選擇剖宮產逐年增多，遠超世界衛生組織所設15%的警戒線。

全面把握生育醫療費用水平

按病種結算是公認的比較先進的支付方式，其最大的優勢在于對費用的制約力度強，有助于促進管理和成本核算。那么，費用支付維持在什么樣的水平上才算合理，還需要科學的測算論證。南京市將社會人群與參保人群的費用水平進行對比，尋找病種結算的合理費用水平空間。

歷年數據顯示：順產、助娩產、剖宮產三種分娩方式的醫療費用支付水平均在逐年遞增；生育人數逐年增長，仍處于生育高峰的上升階段；選擇剖宮產分娩的人數所占比重遠遠超過衛生部門公布的控制比例，且在逐年上升；自然分娩（順產、助娩產）的個人負擔費用始終高于剖宮產，近兩年增長的幅度明顯加大。

反復論證病種結算方案

在充分掌握歷年數據的基礎上，南京市在制定生育保險新政時，著力均衡不同分娩方式的政策待遇水平，建立有效的醫療費用結算控制激勵機制，圍繞聯網結算,優化政策和流程, 降低管理的人工成本。經過反復論證,形成了調整現行政策及結算管理模式的具體思路。首先是縮小順產、剖宮產個人負擔差距，提高順產、助娩產統籌基金支付比例，在政策上對分娩方式予以適當引導干預；其次是提高一、二級醫院生育的統籌基金支付比例；再次是對生育的醫療費用實行總額控制和按項目、病種定額及限額等多種方式相結合的辦法與定點醫療機構結算（如下圖）。

科學確定病種和定額標準

在病種分類和定額標準制定過程中，注重對醫院意見的聽取和采納。讓醫院充分參與，既是遵循科學的客觀需要，也是對醫院的尊重，討論的過程也是醫院對生育保險新政策消化適應的過程，有利于新的結算辦法執行時最大程度的得到醫院的理解、認同和支持。在制定政策時，對病種如何分類，哪些情況定額付費、哪些情況限額付費、哪些屬于特殊情況應按項目付費，充分聽取了臨床婦產科專家的意見；對主要分娩病種的臨床路徑，廣泛征求三級醫院醫保辦和成本核算部門意見，重點界定哪些是基本醫療服務項目，在定額付費中應包含哪些項目內容；同時，選有影響力、操作規范的醫院報送定額付費標準測算方案。在綜合醫院的測算方案、省市衛生系統單病種限價和圍產期婦女醫保政策、參考同類城市的水平，并對順產結算標準適當傾斜以發揮政策導向作用的基礎上，南京市醫保結算中心提出了兩套方案供決策者選擇。

2 統籌政策，為生育保險改革鋪路

2007年11月，南京市重新頒布市政府第260號令，進一步完善城鎮職工生育保險制度，對《生育保險辦法》進行大幅度修改，擴大保障范圍、提高醫療待遇、規范享受條件、增加享受待遇項目類型。在2008年制定的《南京市城鎮職工生育保險辦法實施細則》中，又重點闡述了聯網結算模式下醫療待遇給付的方式，并增加定點管理、醫療服務和費用結算等內容。同時還頒發調整生育保險用藥、醫療服務項目范圍通知、醫療服務管理辦法及生育定點醫療機構名單通知等四個配套文件，制定《生育保險定點醫療機構協議文本》。明確藥品目錄以城鎮職工醫保為基礎，增加維生素E、米非司酮、米索前列醇3種生育臨床常用藥品進入基本目錄，就醫實行圍產期檢查定點、分娩轉診的全程管理模式。

鑒于生育保險的特點，南京市生育保險新老政策銜接期長達10個月，過渡時期雙軌制運轉意味著雙倍的工作量。如果聯網結算啟動時，50多萬參保女職工持卡率不高或對新政啟動時間知曉率過低，都會導致業務量激增。多部門配合做好基礎工作是刷卡實時結算成功啟動的關鍵。

先行啟動制卡工程

考慮制卡周期較長，在政策尚在調研階段，醫保結算中心提前與制卡中心聯合啟動制卡補卡工程，通過媒體反復宣傳并對未制卡單位逐一通知，至新政啟動前持卡率已達98%，確保啟動時女職工手中有卡并知道主動刷卡。

擴大定點范圍

采取有放有收的做法，“放”是聯合衛生部門將基層婦幼和計生指導機構及時納入定點范圍，“收”是堅持在醫保定點中擇優作生育定點；同時細化管理，根據醫療機構等級、資質給予其不同服務權限，分層管理結算。

堅持“一個結算信息系統”原則

依托醫保信息系統，資源共享，完成生育保險軟件開發。參保人持社會保障卡可在定點醫院同時看病和享受生育保險待遇，實現一卡就診，分別支付，基金分開列賬，同步結報。

3 做實政策，生育保險成效凸顯

基金效率提高，參保待遇提升

南京市生育保險新政的實施，立竿見影的效果就是基金收支情況發生了變化。截至2010年5月，在保險費率由0.8%下調至0.7%，基金收入減少3700萬元的情況下，年度結余仍保持在958萬元，占當期基金收入的3.68%。

生育保險新政完善了生育津貼計發辦法，將津貼計發基數由本人產前上月繳費基數調整為產前12個月的平均繳費基數，月人均繳費基數由之前的2045元上升到2478元，比同期醫保高出236元，調動了參保人員主動繳費的積極性。

基金支出結構也變得更為合理（見下表）。提高生育醫療待遇和規范生育津貼計發辦法兩項措施，使醫療費用和生育津貼的支出比由過去的1∶1.85變為現在的接近1∶1，糾正了過去基金支出結構畸高畸低的狀況。醫療費用支出中，醫院結算費用比重逐月上升，第一年度占總醫療費用的64%，第二年度升為78%，對醫療費用上漲的控制逐漸有了抓手。女職工生育保障待遇水平提升到省內前列。2009年全年生育女職工統籌基金人均支付12110元，其中基金支付醫療費人均3117元，生育津貼8344元，營養費649元。待遇水平比2007-2008年度提高了26.3%。

管理成本下降，效率提高

兩年來，有近39萬人次享受了在醫院刷卡實時結算待遇，2009年零星報銷8403人次，月均報銷700人次，是改革前同期的1/3左右，大大減輕工作人員和單位經辦人員手工操作量，提高了工作效率。

表 生育保險基金支出構成變化情況 （單位:萬元）

從生育保險刷卡就醫人數逐月上升，尤其是住院病人在3個月內達到一個相對穩定的水平，住院零星報銷人數隨著住院刷卡人數的快速上升而迅速下降，而由于門診就醫具有隨意不可預知性，政策知曉率上升幅度持續時間相對較長。

病種結算成效突出

生育保險新政策大幅提高了女職工生育醫療待遇，但由于病種定額結算調動了醫院自我管理的積極性，人均住院醫療費用較上年度僅上漲4.1%，是同期職工醫保上漲幅度8.2%的一半。按病種結算啟動一年后，南京市主要三級醫院的順產、剖腹產人均費用剔除自理部分后，均能控制在2300元左右，低于定額2600元的標準，結余空間較大，其中鼓樓醫院和市婦幼醫院的順產、剖宮產遠低于定額指標，運轉半年，兩家在定額上凈賺均超過100萬。

不斷改革和完善生育保險制度，需要從群眾最關心、最直接、最現實的問題入手。南京市借助城鎮職工醫保信息平臺對生育保險實行刷卡就醫實時結算，一舉改變長期以來生育保險手工報銷的結算模式，很大程度上解放自身，提高了工作效率，提升了工作規范化、信息化、專業化管理服務水平，提高了醫保信息系統的使用效率，以較高的起點實現基本醫療保險與生育保險“三統三分”的改革目標，受到參保職工和企業的歡迎。

（作者單位：南京市醫保結算管理中心）