公立醫院改革的切入點——完善醫保支付制度

文/于廣軍

于廣軍 上海申康醫院發展中心醫療事業部主任,衛生管理研究員

積極探索按績效付費。按績效付費是國際公認的最合理的支付方式，難點是績效指標的確定和可獲得性。可以先選擇1～2個慢性病種進行試點，確定部分考核指標，根據其變化情況，積累經驗，逐步推廣。

公立醫院改革是新醫改的難點和焦點。2010年2月出臺的《公立醫院改革試點指導意見》(以下簡稱《意見》)涉及公立醫院改革的六項任務，即服務體系的規劃、管理體制、補償機制、運行機制、監管機制的創新和多元辦醫。要求16個試點城市選擇其中的一項或者幾項進行突破。

此次公立醫院改革提出逐步取消藥品加成政策，合理調整醫療服務價格，完善基本醫療保障支付方式，落實財政補助政策。取消藥品加成是社會關注的一個重要問題，其目的是改變“以藥補醫”，建立正向引導機制。問題是取消加成之后，巨大的經費缺口如何彌補？落實財政補助，無疑會受到當地經濟水平和執政理念的影響；增設藥事服務費，難以得到社會的理解；調整醫療服務價格則面臨很大的社會壓力。只有完善基本醫療保障支付方式，在不增加投入和不調整價格的情況下，通過存量結構調整，減少浪費，提高效率，減輕參保患者的負擔，促進醫院的良性發展，才是各方可以接受的方案。所以，本文提出完善醫保支付制度是公立醫院改革的重要切入點。取消藥品加成政策所造成的巨大經費缺口及增設藥事服務費和調整醫療服務價格所面臨的社會壓力等，僅僅是公立醫院改革中補償機制一項任務所面臨的問題，其他五項任務分別都有不小的困難。

首先，服務體系的規劃是一個老生常談的問題。區域衛生規劃已經提了十幾年，規劃的科學性、權威性一直受到質疑。其關鍵在于醫療服務市場化之后，衛生行政部門制定的規劃落后于市場的變化，而且缺乏落實規劃的有效手段，導致規劃制定之日就是喪失效力之時。這次舊話重提，又沒有新的解決方案，對其實施效果不可能有過高的預期。

其次，《意見》明確指出，要探索政事分開、管辦分開的有效形式，建立協調、統一、高效的公立醫院管理體制，科學界定公立醫院所有者和管理者的責權，探索建立醫院法人治理結構，推進醫院院長職業化、專業化建設。但在實踐操作過程中，由于涉及到部門利益，對“管辦分開”與“法人治理結構”的認識分歧較大，導致實現形式也有很大差別，推進難度較大。

第三，《意見》再次提出多元辦醫，但因為相應的人事和社保制度脫節，以及考慮到社會穩定因素，公立醫院轉制難度較大。同時，在公立醫院占絕對優勢的局面下，社會資金缺乏進入醫療市場的積極性。因此，多元辦醫格局難有較大的突破。

同時，運行機制的變革走向不清晰，既希望引進一些市場機制，又希望采用收支兩條線等計劃性較強的做法。而監管機制的加強很可能成為一把雙刃劍，這次公立醫院改革在監管方面明顯加強，包括監管部門、監管層次和監管內容的增加，但是過多且重復的監管可能帶來管制成本的增加與醫院活力的不足。

完善醫保支付制度，推進公立醫院改革，其目的不僅僅是為了控制費用，更主要是建立公立醫院的正向引導機制，促進內部良性運行機制的建立。

首先，實行封閉式預付，促進醫院注重內涵建設。改革開放以來，醫院基本上按照高消耗、高產出、高效率的外延式擴展模式發展，設備不斷更新，床位、人員和費用不斷增加，結果是在醫院獲得較快發展的同時，也伴隨著浪費的增加與群眾直觀感覺的看病貴。職工醫保實施后，很多地方實行總額預付制，但由于沒有嚴格實行人員定點等政策，采用開放式預付、超額分擔的辦法，帶來的結果是醫院超總額，推諉重病人，沒有引導醫院走上正確發展的道路。

其次，醫保費用支付管理中應采用參考價格或者藥品費用總額控制等措施，加強對藥品的控制，促進醫院調整收入結構，減少藥品的使用，提高收入含金量。

第三，醫療資源的整合尤其是縱向整合，有利于為患者提供以人為本的全程醫療服務，有利于資源的共享與效率的提升，醫保支付政策應向醫療資源整合傾斜，特別是要有利于促進醫療資源的縱向整合。

第四，支付政策應有利于提升服務效率。為了提升服務效率，減輕患者負擔，住院醫療門診化、日間手術、日間醫療等診療模式成為國際趨勢。醫保支付方式應對這種趨勢給予支持，在支付政策上給予傾斜。建議將門診手術、日間手術、日間化療等項目納入統籌基金支付范圍。

第五，既往的費用控制措施更多利用控制和約束的手段，為了引導醫院建立費用節約的激勵機制，有必要解放思想，打破基金管理的傳統規定，實施結余留存。

增強支付制度的科學性，促進公立醫院改革，有許多工作要做：

推進按病種付費，并與臨床路徑的制定與實施相結合。在國際上，臨床路徑的實施與醫保實行按病種付費密切相關。我國衛生部去年出臺了100多種臨床路徑，并要求各地選擇一定數量的醫院進行試點。醫保部門應當成為臨床路徑的推動者和認可者。

積極探索按績效付費。按績效付費是國際公認的最合理的支付方式，難點是績效指標的確定和可獲得性。可以先選擇1～2個慢性病種進行試點，確定部分考核指標，如病情控制情況、就診次數、平均費用等。以考核指標為依據，根據其變化情況，積累經驗，逐步推廣。

引導患者合理就醫。在完善供方醫保支付制度的同時，應注意調節患者的就醫預期，如采用分類給付，拉開不同層次醫療服務的個人支付比例。

同時，醫保部門應積極參與醫院信息化和區域醫療信息共享系統的建設，在編碼管理、信息共享、服務協同等方面發揮重要作用。