DRGs和按單病種付費的理論與實踐探討

程曉明

（復旦大學公共衛生學院 上海 200032）

目前，我國城市基本醫療保險的參保者一般可以選擇市內任何一家定點醫療機構住院。在這種情況下，能夠選擇的對醫療機構的支付方式有限。總額預付制、按人頭付費等對醫療機構的預付制結算方式，由于對某一參保人群在某一醫院住院的人次無法預測，因而難以實施；按項目付費不利于醫療費用的控制；可供選擇的對醫療機構的支付方式主要是按服務單元付費和按單病種（或DRGs）付費。

一、DRGs在國外的應用與發展

DRGs（Diagnosis Related Group System）診斷相關組，是一種應用統計控制理論將住院病人歸類的方法。它把一些相互聯系但又有區別的病人按各方面特征歸類分組，這些特征包括病人病情、疾病預后、治療難度、治療必要性以及醫療資源消耗強度5個方面。

DRGs最早是由耶魯大學衛生研究中心的Bob Fetter等人于1976年提出的。它將所有住院病例根據解剖學、病理生理特點或臨床處理形式劃分成83個主要診斷類目，然后根據其主要診斷、次要診斷、手術操作、年齡等特點，將全部出院病例劃分為383組DRGs，每組的DRGs病例都具有相同的臨床特點及同一的住院天數[1][2]。以后在美國又發展出第二代DRGs，并于1983年應用于美國老年人的醫療保險制度；1986年公布第三代DRGs，23類473組。后來在美國聯邦政府的資助下，美國國家衛生財政管理局（HCFA）每年對DRGs進行修訂和完善，制定新的DRGs版本。

1990年，波士頓新英格蘭醫療中心醫院為了縮短平均住院日、降低醫療服務成本，同時達到預期的治療效果，發展了一種按預定的醫療護理計劃診治病人的服務模式。這種模式后來被稱為臨床路徑（clinical pathway, CP)，并且逐步被許多國家和醫院采用。

英國于1986年開始對病例組合進行研究，產生了衛生保健資源分類法（Health-care Resource Groups, HRGs），主要用于對衛生資源的管理和醫療服務的評價。1997年的第三代版本，其病例不僅僅局限于住院病人，對急診病人、門診病人均分門別類進行了組合研究[2][3]。

澳大利亞于1988年引進DRGs，主要用于醫院內部及醫院之間的評估。1991年成立澳大利亞病例組合臨床委員會（ACCC），組織和開展病例組合方案的研究，逐步發展和建立了具有澳大利亞特色的DRGs（Australia National DRGs, ANDRGs）[2]。

法國、葡萄牙、瑞典、愛爾蘭、冰島、挪威和瑞士等國家，也對DRGs支付方式進行了不同程度的研究，并從不同角度將DRGs應用于各自的國家。

許多亞洲國家也在積極開展DRGs研究。日本學者對采用DRGs-PPS進行了深入的理論政策研究后，認為日本不具備全面實施DRGs的條件，但推出了不同疾病類別的平均住院日控制指標。雖然這種單純的“疾病類別”與DRGs“診斷群”的劃分不同，但對病人住院天數的控制仍起到了非常積極的作用[3]。

二、DRGs的優缺點

在DRGs支付制度下，醫療保險支付的每個住院病人的費用只與診斷的病種有關，而與服務量和每個病人的實際費用無關。因此DRGs具有以下優點：在一定程度上對醫療費用的不合理增長起到了控制作用，杜絕了不必要的檢查，節約了有限的衛生資源；提高了醫院的效率和產出率，降低了平均住院天數；加強了醫院經營能力及管理效率，提高了醫療質量和工作效率，保證病人在DRGs 費率限額內得到治療，同時醫院有所結余；促進醫院各部門間的協作，因為縮短住院天數不只是靠臨床醫生完成的。

在這種支付制度下，仍然存在一些不盡如人意之處：醫院為減少病人的實際住院日，增加了門診服務，導致門診費用上漲，使衛生服務的總費用并未得到很好的控制；當診斷界限不明確時，服務的提供者往往使診斷升級，以獲取更多的補償；讓病人出院后再住院，以縮短住院日，增加住院次數；減少使用高新技術的機會；醫院不愿收治重癥病人；部分醫院因收入減少而取消某些支出大、社會又確實需要的臨床服務項目；測算各種疾病的費用是一個龐大的工程，要求有完善的信息，管理成本較高。

三、研究和探討適合中國國情的單病種付費方式

國內外對DRGs的研究和實踐表明，根據疾病類型、嚴重程度和并發癥來細分病種，容易引起醫療機構為追求更多利益而使疾病診斷升級。同時DRGs對于醫療診斷分型、醫療信息系統及臨床診療規范有很高的要求，我國醫療機構目前還難以達到實行DRGs的條件。因此，我國基本醫療保險可以借鑒國外DRGs的經驗，以住院病種費用為研究對象，適當分類，探討一種適用于我國城鄉的、簡便易行的單病種付費方式，與醫院進行住院醫保費用結算。

探索單病種付費方式可以借鑒DRGs的思路，以病種為單位來結算費用，即按單病種付費。但不對病種進行細分。在測算病種費用時，將有關疾病分出類型、嚴重程度和并發癥等，進行綜合考慮。根據病種費用水平和分布規律，應用概率分析方法，一般和個別相結合，制定單病種付費標準。該方法可以避開我國醫療機構實施DRGs條件的欠缺，還可在一定程度上避免醫療機構由于細分疾病而將疾病診斷升級的可能。同時，對病種費用的離散度問題采取適當的方法予以解決。

就單病種付費方式的實際運用而言，又可以分為幾種不同的具體方式，包括單病種定額付費、單病種限額付費、單病種限額與結余適當支付相結合等，其作用機制和費用控制效果也有所不同。

無論實行上述哪一種單病種付費方式，保證醫療服務質量是基本醫療保險監督管理的重要任務之一。同時，必須規定住院總費用中非醫保費用所占比例。

[1] 黃慧英.美國診斷相關分類法的綜合介紹.國外醫學醫院管理分冊,1990, 7(4):145-149.

[2] 萬崇華,蔡樂,許傳志. 疾病診斷相關組DRGs研究的現狀、問題及對策.中國醫院統計,2001,8(2):112-115

[3] 韋啟明. 疾病診斷相關分組（DRGs）的發展與應用.醫學文選,2002,21(6): 884-887