深圳復合式結算模式的做法與效果

自2003年以來，深圳市醫療保險采取以按服務單元付費為主體的復合式結算方式。具體包括：按項目結算、單元結算、病種結算、超四倍部分單獨結算、人頭包干、預付等方式。對住院費用采取的是“住院平均費用標準+病種結算+超四倍部分單獨結算+特殊醫用材料費用按項目付費單獨結算+信用等級評定掛鉤預付制”的結算辦法。

一、現行結算方式與標準

按服務項目償付:綜合醫療保險普通門診、門診大病（第一類）、定點零售藥店一般基本醫療費用和地方補充醫療費用按服務項目結算；生育醫療保險參保人產前檢查的基本醫療費用按服務項目結算;特殊醫用材料費用按服務項目結算；年住院病例數不足30 例，住院平均費用在償付標準4倍以上的住院醫療費用,由統籌基金按服務項目支付90%，其余10%納入平均費用結算。

按單元償付:普通住院費用以平均人次住院費用作為償付標準，按單元結算；門診血透基本醫療費用和地方補充醫療費用按協議規定的費用償付標準限額結算。

按病種償付:年住院病例數在30例以上，住院平均費用在償付標準2倍以上的病例(61個病種),按單病種定額結算；部分專科醫院的產科分娩病種費用（含屬于生育保險可支付范圍的所有費用）和心血管外科手術病種費用（含病人住院期間的全部費用）以及長期住院的精神分裂癥病人，實行按病種標準包干的方式結算，無論實際人次費用多少均按標準支付。

按人頭包干結算:住院醫療保險、農民工門診基本醫療費用按農民工醫保定點結算醫院綁定參保人數定額包干。

與信用等級評定掛鉤的預付制:

信用等級評定是深圳醫保管理中的一項創新，其目的是促使醫療機構自我檢查，自我管理，自我完善。通過一系列量化指標，對定點醫療機構醫保管理工作效果進行全面考評。將結算方式與信用等級評定結果掛鉤，對AAA 級、AA 級（先進單位）、AA 級和A 級定點醫療機構按醫療機構上年度月平均醫保費用的100%、90%、80%、70%預先撥付，并實行差額結算。

結算方式的調控指標:1.住院門診比指標，即每千門診人次中的住院人次所占比例。該指標用于控制住院比例，減少輕病入院。2.醫療費用自付率指標，即參保人住院自付的醫療費用占住院總費用的比例，用以控制醫療保險目錄外的費用。

二、結算方式的實踐效果

結算指標全面，標準合理，有利于定點醫療機構發展。結算標準的確定，是按醫院的實際費用（在剔除了不合理的以及醫療保險范圍外的費用后）確定的。2006年以來連續兩次上調結算標準，調整幅度分別為26%和28%。目前深圳市醫保結算標準高于其他副省級城市及本市社會人群次均住院費用。

復合式結算方式滿足不同人群的醫療保障需求，維護醫保體系的公平。農民工醫保和住院醫保繳費水平低，無法設立個人賬戶，門診費用按項目結算的方式顯然不適合這類人群，而采用按人頭包干結算的門診統籌方式，則能較好地滿足他們的門診醫療保障需求。深圳綜合醫保、住院醫保和農民工醫保雖然籌資水平差異顯著，但是通過巧妙設計結算方式，使得三種形式基本醫保的住院費用報銷比例相差不大，均高于國家平均水平。

建立風險分擔機制，構建和諧醫保局面。深圳市農民工醫保和住院醫保政策以較低的籌資標準，滿足了較低收入人群的基本醫療保障需求，在按人頭門診包干結算的同時，設立了風險調劑金，用于門診統籌基金超支后對定點醫療機構的適度補償。

對控制醫療費用不合理增長，維護醫?；鸢踩鸬街匾饔?。

復合式結算方式有利于促使醫院降低服務成本，減少醫療服務的過度供給和誘導需求，對控制醫療費用的效果較好。深圳市醫?；鹬С鲈龇腿司t療費用增長幅度與財政預算收支增幅基本相當。

以結算方式為抓手，全面促進定點醫療機構醫保管理工作。深圳將費用結算與醫療保險信用等級評定掛鉤后，建立了有效的激勵機制，定點醫療機構主動全面提升醫保管理水平，醫保政策的落實效果顯著增強。